付洪强律师
律师观点分析
?一、案情简介
A女士（化名）2018年投保某寿险公司“百万医疗+住院津贴”组合险，连续续保至2022年。2021年底，A女士因“颈5-胸2硬膜外血管畸形”急性截瘫，先后辗转两地四家医院手术及康复治疗，累计自费19.9万余元。保险公司以“先天性疾病免责”及“康复费用不赔”为由拒赔。A女士委托付洪强律师团队提起诉讼。
二、一审、二审判决结果
济宁市兖州区人民法院：
保险公司赔付197 813.56元（已扣2万元年免赔额及两项险种限额）。山东省济宁市中级人民法院：
驳回保险公司上诉，维持原判，十日内履行完毕。
三、案件焦点与律师策略
免责条款是否生效
? 保险公司仅对条款加粗、投保单打印“已告知”字样，但未对“先天性畸形、变形或染色体异常”这一专业医学概念进行常人能理解的解释。
? 原销售人出庭证实：公司培训仅强调“住院就能报”，未提示“先天性疾病免责”。
? 律师援引《保险法》第17条、《保险法司法解释二》第13条，主张未尽提示说明义务，免责条款不生效。疾病是否属于免责范围
? 保险公司主张ICD-10代码“Q28”即属先天畸形，申请司法鉴定。
? 律师当庭比对ICD-10原文，“Q28”并未列明“硬膜外血管畸形”；且病历无“先天性”诊断。
? 法院采纳“文义对照”即可判断，无鉴定必要，程序合法。康复费用是否属于保险范围
? 条款未对“康复治疗”作出界定；北京医保政策仅支付6个月内的康复费用，属地方规定，不能对抗被保险人。
? 律师强调非被保险人主观不刷医保，而是政策限制，60%比例条款不适用。体检报告举证责任
? 投保前保险公司曾带A女士体检并留存报告，显示“健康”。
? 保险公司无正当理由拒不提交，法院依据《民事证据规定》第95条推定内容不利于控制人，印证A女士投保时无已知疾病。
四、律师点评（付洪强）
保险免责条款不是“写黑就能免责”，提示说明义务是保险人的主动性、实质性义务。
医学术语必须翻译成“常人能听懂的语言”，否则即视为未说明。
对格式条款有两种解释时，应作不利于保险人之解释；对“先天性疾病”更不可做扩张性推定。
地方医保政策不能成为保险公司降低赔付比例的“挡箭牌”。
五、案例价值
本案对“先天性疾病”泛化拒赔现象具有示范意义：
明确保险人对专业免责条款的“常人标准”说明义务；
厘清ICD-10代码需具体列明，不能凭大类代码推定；
康复费用如无条款明确限制，应纳入一般医疗费用。
付洪强律师团队将继续致力于保险消费者维权，让“买保险易、赔保险也难”成为过去式。