付洪强律师
律师观点分析
一、案情介绍
2018 年 2 月，当事人 A 女士先后向 B 保险公司兖州XX公司投保“百万医疗保险”及“住院费用补偿医疗保险”，两单均按期续保。2020 年 12 月起，A 女士因颈胸段硬膜外血管畸形先后四次住院，总计自费 199 813.56 元。
B 公司以“先天性疾病免责”“康复治疗不赔”“未使用医保结算只能赔 60%”等理由拒赔，仅同意在扣除 1 万元免赔额后赔付 3 千余元。A 女士多次交涉无果，于 2022 年 5 月委托付洪强律师提起诉讼，要求全额赔付 199 813.56 元及逾期利息。
二、判决结果
济宁市兖州区人民法院（2022）鲁 0812 民初 1550 号判决：
1. B 保险公司于判决生效后十日内赔付 A 女士 197 813.56 元；
2. 驳回 A 女士关于利息的诉讼请求；
3. 案件受理费 2 148 元，由 B 保险公司承担 2 128 元，A 女士承担 20 元。
判决生效后第十日，保险公司即一次性支付全部理赔款。
三、案件分析
1. 免责条款是否生效
? 免责条款属格式条款，保险人负有提示和明确说明义务；
? 销售人员的当庭证言证实投保时仅告知“住院就能报”，并未对“先天性疾病”“康复治疗”等专业概念作出解释；
? 法院认定 B 公司未尽提示说明义务，该免责条款不产生效力。
2. 先天性疾病之争
? 保险公司以 ICD-10 主张血管畸形属先天性疾病并申请鉴定；
? 经当庭检索 ICD-10，对应编码并未将该病列入先天性畸形范围，法院未准许鉴定申请。
3. 康复治疗与比例赔付
? 合同未对“康复治疗”作出明确界定，亦无法与其他医疗费用区分，法院采纳“整体医疗费用”观点；
? 第四次住院因北京地方医保政策导致未能使用医保结算，属客观原因，不符合合同约定的“未以医保身份结算”降比例情形，仍按 100%赔付。
4. 赔偿金额计算
? 百万医疗：199 813.56 元– 两年度免赔额 2 万元 = 179 813.56 元；
? 住院补偿：限额 1 万元 × 90% × 2 个保险年度 = 1.8 万元；
? 合计 197 813.56 元。
四、律师点评
1. 抓住“说明义务”关键点
格式条款案件的核心在于保险人是否充分提示说明。我们通过销售人员证言、投保流程录像缺失等证据，成功将举证责任完全推给保险公司，使其免责条款整体失效。
2. 巧用公开检索破“先天”论
面对保险公司动辄援引 ICD-10，我们提前检索编码原文，当庭指出其“张XX”，迫使法院驳回鉴定申请，省去高昂鉴定费与漫长周期。
3. 地方政策≠合同依据
第四次住院因政策原因无法医保结算，保险公司据此主张降比例。我们强调“政策限制”与“主观未使用医保”本质不同，法院采纳 100%比例，为客户多争取 3 万余元。
4. 诉讼策略与成本控制
? 诉请金额精准拆分，避免超额诉讼费；
? 放弃利息诉求换取保险公司快速履行，缩短回款周期；
? 判决生效后协助客户申请执行，十日内到账，真正实现了“零上诉、零拖延”。
本案以较小的诉讼成本为客户争取到近 20 万元保险赔款，再次印证了“专业、精准、高效”的诉讼理念在保险纠纷中的决定性作用。