律师观点分析

吉林省长春市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）长民四终字第546号

上诉人（原审被告）：中国某财产保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市朝阳区。

负责人：张**，该公司总经理。

委托代理人：庄重，该公司职员。

被上诉人（原审原告）：孟某，女，1964年10月12日生，汉族，吉林省城乡规划设计院副总工程师，住长春市南关区。

委托代理人：赵艳凤，吉林铭英律师事务所律师。

上诉人中国某财产保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安财险）因与被上诉人孟某财产保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第1100号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人庄重，被上诉人孟某委托代理赵艳凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

孟某在原审诉称：2014年8月27日，孟某驾驶吉AET573号轿车，沿南关区自由大路由东向西行驶至体育场南门时，将案外人庞某撞伤。经交警部门认定，孟某对事故承担全部责任。事故发生后，孟某为庞某垫付医疗费35449元。之后，庞某就医疗费等费用赔偿问题向长春市南关区人民法院提起诉讼，该院判决某财险赔偿庞某各项损失155506元。因孟某驾驶的车辆已在某财险处投保了交强险和商业第三者责任险，孟某为庞某垫付的医疗费均在保险范围内，现诉至法院，请求判令1.某财险对孟某垫付的医疗费35449元予以理赔；2、诉讼费由某财险承担。

某财险在原审辩称：某财险已对长春市南关区人民法院（2015）南民初字第141号判决书内容予以履行，已经完成了对于本次交通事故的赔偿责任。关于孟某所主张的医疗费用，应当按照合同约定，参照医保用药标准扣除相关医疗费用后进行赔付。因孟某在本次诉讼前并未主张过权利，所以没有理赔，诉讼费用不应由某财险承担。

原审法院经审理查明：2014年8月27日8时45分，孟某驾驶吉AET573号轿车，沿自由大路由东向西行驶至体育场南门前时，将行人庞某撞伤。经长春市公安局交通警察支队南关区大队认定，孟某负事故全部责任。事故发生后，受害人庞某即前往吉林大学第一医院治疗。之后，因医疗费等费用赔偿问题，庞某起诉至长春市南关区人民法院，该院于2015年3月19日作出（2015）南民初字第141号民事判决书，判决认定事故发生后孟某为庞某垫付医疗费35449元，同时判决某财险支付庞某医疗费等各项费用155506元，但上述款项不包括孟某垫付的医疗费。现孟某为向某财险主张其垫付的医疗费35449元起诉。另查明，孟某驾驶的吉AET573号车辆在某财险投保了交强险和保险金额100000元的商业第三者责任险（不计免赔率），保险期间为2014年8月18日至2015年8月17日。

原审法院认为：孟某驾驶的吉AET573号车辆向某财险投保了交强险和商业第三者责任险，本起交通事故发生于保险期限内，某财险应当按照保险合同的约定承担保险责任。事故发生后，孟某为受害人庞某垫付医疗费35449元，该事实已在（2015）南民初字第141号民事判决书中予以确认。且医疗费在保险理赔范围内，现孟某就此向平安财险主张赔付权利，应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，原审法院判决某财险于本判决发生法律效力后立即支付孟某保险理赔款35449元。

宣判后，某财险不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：原审判决证据不足，被上诉人没有提供医疗费发票、费用清单、住院病历等，无法证明其花费的医疗费用是必要的合理的。请求二审法院依法改判。

被上诉人孟某辩称：原审判决正确，应予维持。

本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。

另查明，双方保险条款第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

本院认为：对于被上诉人垫付医疗费用35499元一事，已由（2015）南民初字141号民事判决书认定。《最高人民法院关于适用﹤民事诉讼法﹥的解释》第九十三条规定，对于人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实当事人无需举证证明。因此，原审法院据此认定被上诉人垫付医疗费的数额并无不当。在确定了被上诉人垫付医疗费用数额的基础上，上诉人应当履行其保险合同的义务，对被上诉人就该费用进行理赔。上诉人主张，双方保险条款约定，对于医疗费用仅在国家基本医疗保险标准的范围内予以理赔。该条款免除了上诉人的部分保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，上诉人应当就该条款向被上诉人提示并明确说明。现上诉人未能提交证据证明履行了上述义务，因此，该条款对被上诉人不发生法律效力。上诉人应向被上诉人赔付医疗费35499元。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费686元，由上诉人中国某财产保险股份有限公司吉林分公司负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　李雨萍

代理审判员　　闫　冬

代理审判员　　于喜华

二〇一五年九月十日

书　记　员　　张克烈