律师观点分析

　　原告：苏x琪

　　法定代理人：苏x（系原告苏x琪父亲）

　　法定代理人：蔡x（系原告苏x琪母亲）

　　委托诉讼代理人：乔猛，上海九颂律师事务所律师。

　　被告：上海A眼科医院有限公司

　　法定代表人：徐x阳，董事长。

　　委托诉讼代理人：x光，上海C（临港新片区）律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：陆x，上海市C律师事务所律师。

　　原告苏x琪与被告上海A眼科医院有限公司（以下简称：A眼科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2023年1月20日受理后，依法适用简易程序。审理中，本院发现本案不宜适用简易程序，依法裁定适用普通程序。本院于2023年5月22日及2023年7月17日公开开庭进行了审理。原告苏x琪的法定代理人苏x、蔡x（均未参加2023年7月17日庭审）及法定代理人的委托诉讼代理人乔猛，被告A眼科医院的委托诉讼代理人陆x均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告苏x琪向本院提出诉讼请求：一、按照49%的比例返还医疗费为20,640.16元；二、判令被告赔偿原告医疗费10,432.42元、残疾赔偿金242,341.16元、护理费9,065元、营养费5,250元、交通费1,000元、律师费10,000元、鉴定费17,950元、精神损害抚慰金15,000元，该项诉请要求被告对医疗费、残疾赔偿金、律师费承担49%的赔偿责任，其余项目金额要求被告承担全部的赔偿责任。事实与理由：原告分别于2018年3月、2018年4月在被告处接受了人工晶体植入手术，术后严格遵照医嘱，并按照医生的要求购买了弱视训练课程并在被告处配了镜框和镜架。2020年2月13日左右原告右眼疼痛不适，遂在家人陪同下于2020年2月15日前往D大学医学院附属第一医院诊疗，出院诊断为眼内炎、玻璃体炎性混浊，眼科检查发现右眼结膜充血，鼻侧巩膜缝线暴露，鼻侧角膜线缝线存，瞳孔窥视不清，余眼结构不清等。2月15日根据医生的建议办理了出院手续，准备前往f大学附属耳鼻喉科医院；当日，原告在f大学附属耳鼻喉科医院办了住院手续，入院诊断为右眼眼内炎，经专科检查为右眼眼脸肿胀、结膜出血、鼻侧巩膜可见缝线暴露等，其后在当日做了右眼玻璃体切割+注药术，2月18日又做了右眼IOL取出+张力环取出+玻切光凝+注油注药术。2020年2月25日原告办理出院手术，定期复查。原告认为，首先，被告对原告诊疗时，入院准备不充分，手术记录欠全面，出院前未检查视力；其次，被告在手术中使用的角膜缝线系不可吸收的材质，不符合常规应用的要求，留存的缝线长时间刺激和磨损原告右眼，导致原告的右眼出现炎症。再次，原告接受手术后一直是定期复查，不存在关注度不够或护理不到位的情况，在发现原告右眼红肿之后，及时进行了治疗，并不存在拖延。故被告不当的医疗行为导致原告右眼损害，被告应承担主要责任。

　　被告A眼科医院辩称，首先，原告在至其医院治疗前右眼损害已达十级伤残，故其医院仅对损害加重的的部分承担赔偿责任。其次，原告2018年4月在其医院手术治疗后，直至2020年才发现不适，已近两年，因手术引发的眼内炎症一般多见于术后2-3天，原告伤口愈合后两年发生炎症，医学上无法解释。术中适用的是爱尔康8/0非可吸收缝线，因缝线暴露是否会引发眼内感染目前并不明确，细菌潜伏期不可能有两年，所以原告短时间内的急性感染的可能性较大。再次，原告于2020年2月13日出现不适症状，至多个医院治疗，不排除原告自身原因延误治疗。综上，原告没有证据证明因被告医院的手术导致其缝线暴露，也没有证据证明因为被告医院的诊疗导致原告细菌感染，故其医院仅同意承担20%的赔偿责任。

　　经审理，本院查明以下事实:

　　2018年3月3日，原告至A眼科医院门诊治疗，主诉：视力欠佳1年。远视力：右0.12，左0.12+，矫正视力：右0.25，左0.2。诊断：双眼晶体脱位；双眼屈光不正，弱视。

　　2018年3月22日，原告因双眼自幼视力不佳到A眼科医院治疗，入院诊断为晶状体半脱位（双）、悬韧带离断（双）、弱视（双，疑似）。专科检查：VOD（右眼视力）：0.1，VOS（左眼视力）：0.12。于2018年3月24日医院为原告行右眼囊袋拉钩晶状体超声乳化吸除+改良型右眼囊袋张力环植入+人工晶状体植入术，原告于2018年3月26日出院。2018年4月13日，原告苏x琪因左眼自幼视力不佳再次到A眼科医院住院治疗，入院诊断为晶状体半脱位（左）、悬韧带离断（左）IOL眼（右）、弱视（双）。专科检查：VOD（右眼视力）：0.3，VOS（左眼视力）：0.06。于2018年4月14日行左眼非正常晶体植入术+囊袋张力环植入术+人工晶状体植入术，2018年4月16日出院。出院医嘱下周门诊复查。

　　2018年6月2日，原告至A眼科医院门诊治疗，专科检查：远视力：右0.4，左0.3。小瞳综合OD：+2.25/-2.00×25→0.4,0S：0.00/-1.00×15→0.4+。散瞳综合：OD：+2.25/-2.25×25→0.6+，0S:0.00/-1.00×20→0.6。2019年7月28日，原告至A眼科医院门诊治疗，散瞳综合：0D：+2.75/-1.5×20→0.8，0S：+1.75/-2.00×165→0.5。

　　湖州市医疗机构门急诊病历2020年2月13日记载，眼：右眼视物不见伴疼痛半天。PE：VOD，LP，右眼睁眼困难，虹膜充血明显，角膜水肿，前房可见炎症。瞳孔区被物体遮挡（人工晶体可能），眼内窥不入，虹膜粘连明显。诊断：右眼人工晶体脱落？右眼虹膜炎。2020年2月14日，右眼复查，右眼结膜充血明显，角膜水肿明显，前房可见大片渗出物遮盖瞳孔区，其后结构窥不清。诊断：0D葡萄膜炎。

　　2020年2月14日，原告至xx师范大学附属医院门诊治疗，查体：右眼结膜充血、水肿，鼻侧可见巩膜缝线，前房大量渗出，遮盖瞳孔区，人工晶体窥不清。诊断：眼内炎，人工晶体植入术后。

　　2020年2月14日，原告至D大学医学院附属第一医院门诊治疗。体格检查：VODLP/40cm，NCTOD11mmHg，右眼结膜充血，鼻侧巩膜缝线存，鼻上侧角膜缘缝线存，角膜混浊，前房成形性渗出明显，余结构窥不清。诊断：葡萄膜炎。原告遂于当日至该院住院治疗。入院情况：VOD（裸）LP/40cm，VOS（裸）未测，眼压：OD11mmHg，OS未测，右眼结膜充血，角膜水肿，前房混浊，渗出明显，深度可，虹膜纹理不清，瞳孔窥视不清，余眼内结构不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔欠圆，约2mm，对光反应存，人工晶体在位。医院为其进行抗感染治疗，于当日出院，住院诊断为：1.眼内炎（可疑），2.人工晶体眼（双眼）。

　　原告于2020年2月15日至f大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，专科检查：Vod：裸眼：远光感近D0.3，黄斑未见明显异常，视网膜平伏。于2020年2月15日在全麻下行右眼玻璃体切割+注药术，于2020年2月18日全麻下行右眼IOL取出+张力环取出+玻切光凝+注油注药术。检验科报告：（玻璃体）人葡萄球菌人亚种生长，左氧氟沙星敏感，万古霉素敏感。出院诊断：1.右眼眼内炎2.右眼人工晶体3.左眼人工晶体植入术后。

　　2020年12月4日，原告因右眼硅油注入术后9月半至f大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，于2020年12月7日在全麻下行右眼取油+前房冲洗。术后术眼予以典必殊眼水等抗炎对症治疗。出院诊断：1.右眼视网膜疾患（眼内炎玻切注油术后）、2.右眼眼硅油乳化、3.右眼角膜带状变性、4.右眼无晶状体（脱位晶体摘除+IOL植入+IOL取出）、5.左眼人工晶体植入术后（脱位晶体摘除+IOL悬吊术后）。

　　诉前，因原告申请，本院委托上海DD司法鉴定中心（以下简称：DD鉴定中心）对以下事项进行鉴定：1.上海A眼科医院对苏x琪的诊疗行为是否存在过错；2.如有过错，与苏x琪的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.伤残等级评定；4.护理期+营养期评定。DD鉴定中心对原告苏x琪进行了体格检查，检查所见：右眼结膜充血明显，角膜中央变性带，瞳孔散大，眼底窥不清，对光反射消失。左眼结膜无充血，前房清，瞳孔欠圆，直接对光反射（+），间接对光反射（士）。裸眼视力：右眼光感，左眼0.8，眼压Tn。视觉诱发电位检查：右眼未引出典型波型，左眼VEP存在。DD司法鉴定中心做出沪润司鉴[2021]临鉴字第111号《司法鉴定意见书》，在该鉴定意见书中，分析被告的过错为：1.术前检查时，虽然有角膜内皮计数检查的临时医嘱，但未见报告结果，不能保证进行了该项检查。术前讨论时医方未对患者术前矫正视力，术前角膜内皮细胞密度，人工晶体计算度数，预留度数等内容进行分析讨论，存在术前讨论不全面到位，手术预案准备不充分的不足；2.手术记录中未记载置入人工晶体的特征，未记录缝线的种类和型号，存在手术记录欠全面的不足，同时，医方手术记录单记载白内障超声乳化摘除术的手术名称不规范，应当是脱位晶状体吸出术；3.患者于2018年3月26日出院，未复查视力，存在不足；4.患者2018年4月14日的住院手术仍存在手术缝线信息记录欠全面的不足；5.分析患者右眼眼内炎的发生原因，不能完全排除2018年3月24日手术中医方缝合角膜缘切口时选择了8/0非可吸收缝线的因素。医方选择的8/0非可吸收缝线，较角膜手术常规应用的10/0缝线稍粗，且不能降解吸收，因此留存的缝线长时间刺激和磨损导致角膜损伤，引起角膜感染的可能性较大。因此医方未尽到谨慎注意义务，术中角膜缘缝线选择欠佳，术后未全面交待相关注意事项，存在过错。同时鉴定意见认为被鉴定人苏x琪因自幼双眼视力不佳行改良型囊袋张力环植入术+人工晶状体植入术。术后两年许右眼发生眼内炎，考虑与手术缝线长时间对角膜的刺激和磨损的因素有关外，主要还与患者眼部个人护理不到位，家长对患者出现右眼不适的关注不够，未能早期发现并及时就诊，导致就诊时角膜已经溃疡且有周围新生血管长入，增加了治疗难度和效果等因素密切相关。故鉴定意见为：1.上海A眼科医院对被鉴定人苏x琪的诊疗过程存在医疗过错；其医疗过错与被鉴定人苏x琪的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要。2.被鉴定人苏x琪右眼盲目4级，构成八级伤残。3.被鉴定人苏x琪2020年2月15日右眼玻璃体切割+注药术，2020年2月18日右眼IOL取出+张力环取出+玻切光凝+注油注药术后共给予护理期60日，营养期60日。2020年12月7日右眼取油+前房冲洗术后给予护理期45日，营养期45日。同时，该鉴定意见书认为根据2018年3月22日的检查情况，原告右眼视力为0.1，已达到十级伤残的评定范畴。

　　原告对该鉴定意见书中认为患者护理不到位，家长关注不当的意见不予认可，认为原告家长发现及时，并及时就诊，故认为被告应是主要责任。被告对鉴定意见无异议。

　　上述事实，除当事人陈述自认外，另有原告病史资料、《司法鉴定意见书》等证据为证，证据经庭审质证，本院对证据的真实性予以确认。

　　审理中，因双方无法达成一致意见，致本案调解不成。

　　本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定A眼科医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而DD鉴定中心的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议经鉴定，被告存在术前讨论不全面到位、手术预案准备不充分、手术记录欠全面、出院前未复查视力情况、术中角膜缘缝线选择欠佳，术后未全面交待相关注意事项等医疗过错和不足，与原告右眼Phaco+改良型囊袋张力环植入+IOL植入术后两年许发生右眼眼内炎、角膜溃疡，经治疗后遗留右眼角膜带状变性，右眼无晶状体，右眼视网膜疾患存在因果关系，因被告术中角膜缘缝线使用的是8/0非可吸收缝线，较角膜手术常规应用的10/0缝线稍粗，且不能降解吸收，因此留存的缝线长时间刺激和磨损导致角膜损伤，引起角膜感染的可能性较大，同时考虑到原告自身患有的基础疾病，故本院酌定被告对原告的损害后果承担45%的赔偿责任。

　　关于原告诉请一，原告2018年3月22日至3月26日至被告处针对右眼病情住院治疗，共支付医疗费14,486.61元，后原告通过医保报销了7,168.60元，余额7,318.01元被告应按比例返还计3,293.10元。原告2018年4月13日至4月16日至被告处针对左眼进行治疗，现原告损害后果与左眼无关，故原告主张返回该次医疗费的意见本院不予支持。原告主张的在被告医院进行的弱视训练、配置眼镜的费用，亦与原告右眼的损害后果无关，本院对于原告主张返还该项费用的意见不予采纳。

　　关于原告诉请二，应依据法律法规、鉴定意见等确定。（1）关于医疗费，根据双方意见，确定为10,142.42元。（2）关于残疾赔偿金，原告提交的证据可以证明苏x琪在本案纠纷前已在城镇地区居住满一年且其家长收入来源于城镇地区，故原告适用城镇标准并无不当，但原告右眼疾病在至被告处治疗前已达十级伤残，故被告应对原告增加的伤残等级承担赔偿责任，故残疾赔偿金确定为329,716元。（3）关于护理费，原告主张9,065元，被告无异议，本院予以确认。（4）关于营养费，根据案情及鉴定意见，本院酌定4,200元（40元/天X105天）。（5）关于交通费，原告多次由外地来沪就医，且原告需家长陪同，原告主张1,000元尚属合理，本院予以支持。（6）关于律师费，根据案情，酌定由被告负担5,000元，不再另行按责任比例折算。（7）关于鉴定费，本案系因被告的过错以致涉诉，故鉴定费17,950元由被告全额负担。（8）关于精神损害抚慰金，本院根据双方过错及原告损伤程度，酌定5,000元，不再另行按责任比例折算。

　　据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、2009年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下:

　　一、被告上海A眼科医院有限公司应退还原告苏x琪医疗费3,293.10元；

　　二、被告上海A眼科医院有限公司应赔付原告苏x琪187,305.54元；