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刑事自诉状

自诉人：×××，男或女，××××年××月××日生，×族，住××市××区××路××弄××号××室，联系方式：×××××××××××。

被告人：×××，男或女，××××年××月××日生，×族，住××市××区××路××弄××号××室，联系方式：×××××××××××。

诉讼请求：

请求法院判决被告人×××犯××罪，承担相应刑事责任。

事实与理由：

……

综上，自诉人认为，被告人的行为已构成《刑法》中的××罪，故向法院提起刑事自诉。

此致

×××人民法院

附：自诉状副本×份

                                         自诉人：

                                         日期：