律师观点分析

原告：孙某，女。

委托诉讼代理人：陈搏搏，河南捷达律师事务所。

被告：**人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。

委托诉讼代理人：蔡**，河南**律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张某，男。系该公司客服副经理。

孙某向本院提出诉讼请求：1、依法判令保险合同有效，被告按照保险合同约定支付保险金100000元。2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：2020年6月30日，原告与被告签订了人身保险合同（康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险附加意外伤害保险），并于同年7月1日生效，原告每年交纳保险费5790元。根据合同约定，在被保险人患有重大疾病时，保险公司应支付保险金100000元。2022年6月30日，原告因咽炎导致嗓子不舒服，到郑州大学第一附属治疗，2022年7月4日被该院确诊患有甲状腺癌。原告住院治疗后，花费巨大，后原告通知被告要求理赔，但被告以原告投保时没有履行如实告知义务为由拒绝理赔。原告认为，2020年6月投保时，被告保险公司并没有要求原告将患有甲状腺结节的情况也要告知，也未询问。而且被告“健康告知书”上所有选项，是保险公司填写，并非原告勾选。如被告认为原告没有履行如实告知义务，也是被告没有尽到提示、说明义务造成的，因此责任不在原告。综上，被告拒绝理赔违背了合同约定及法律规定，请求法院判决被告履行支付保险金的义务。

**人寿保险股份有限公司信阳中心支公司辩称，1、原告投保前曾因诊断甲状腺结节住院治疗，属带病投保，违反了如实告知义务。原告投保前已诊断为甲状腺双侧实性结节、右侧叶钙化区，与本次在郑州大学第一附属医院住院诊断为（右侧）甲状腺乳头状癌有因果关系。原告在人身投保提示书、电子申请投保确认书、保险单签收回执中均已对投保内容进行确认，业务员告知书也明确显示业务员已就告知内容向投保人进行了详细说明和询问。原告处于故意没有依法履行如实告知义务。2、本案中，投保人故意不履行如实告知义务，故对于本合同解除前发生的保险事故，公司不承担保险责任，并不退还保险实际交纳的保险费。故公司做出拒赔决定，解除保险合同合理合法，请求驳回原告诉讼请求。

原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、原告与被告签订保险合同一份、原告银行扣费清单；拟证明原被告签订保险合同，并自2020年7月1日起，原告连续三年正常缴纳保费事实。2、原告在郑州大学第一附属医院住院病历、郑州大学第一附属医院病理报告、住院收费票据；拟证明原告经医院确诊为甲状腺恶性肿瘤，符合保险合同理赔条件，保险公司应当给付100000元保险金。3、被告出具的理赔核保内容变更通知书、理赔决定通知书、合同解除通知书；拟证明被告以原告未如实告知为由，拒绝对原告进行理赔的事实。4、证人连琴证言，拟证明原告没有向原告故意隐瞒病情的事实。

被告为支持其答辩意见，向本院提交以下证据：1、被告出具的人身保险投保提示书，拟证明原告本人签名表明被告对原告已尽到提示义务。2、被告出具的电子投保书及电子投保申请确认书、业务员告知书、原告在潢川县人民医院住院病历，拟证明原告在投保前已被诊断出甲状腺双侧叶实性结节、甲状腺右侧叶钙化区及甲状腺功能异常，而未履行如实告知义务，被告有权解除合同。3、原告签名的保险单签收回执，拟证明原告对被告的投保提示内容、保险责任、免责内容确认并了解。

对原被告提交的以上证据材料，本院对其真实性予以确认。

经审理查明：2020年6月30日，原告孙某为其本人在**人寿保险股份有限公司信阳中心支公司投保了保单合同号为888186475486的康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险合同（以下简称“保险合同”），项目包括康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险“以下简称肿瘤险”和附加意外伤害保险（附加险）。其中肿瘤险保险金额10万元、交费期限十年（自2020年7月1日生效之日起至2029年7月1日止），每年交费5790元，保险期间为终身。该保险合同第五条保险责任条款中约定，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：其中第2条，恶性肿瘤保险金被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司（被告）认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的恶性肿瘤（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止。同时，保险合同约定，被保险人在投保本保险前已发生本合同所指的极早期恶性肿瘤或恶性病变或本合同所指的恶性肿瘤的，本公司不承担保险责任。合同签订后，原告分别于2020年6月24日、2021年7月30日、2022年7月1日交纳三年保险费。

另查，2019年7月2日至2019年7月15日，原告因胸闷入住河南省潢川县人民医院住院治疗，治疗检查中超声提示原告甲状腺双侧叶实性结节、甲状腺右侧叶钙化区。2022年6月29日，原告以“体检发现甲状腺结节2天”入住郑州大学第一附属医院住院治疗，2022年7月1日，原告在该院行双侧甲状腺全切除术。2022年7月9日经郑州大学第一附属医院诊断，原告系甲状腺恶性肿瘤。之后，原告向被告提出保险理赔。2022年8月12日，被告向原告出具理赔核保内容变更通知书，认为被告不承担保险责任；2022年9月14日被告向原告出具理赔决定通知书、合同解除通知书，以原告故意不如实告知为由不予给付重疾保险金，并解除与原告的保险合同。

结合原被告双方提交的证据及双方的诉辩主张，本院认为双方争议焦点如下：1、被告在原告投保前是否就合同中免责条款向投保人作出足以引起投保人注意的提示，被告是否如实告知。2、原被告双方签订的合同是否符合解除条件。3、被告是否应当履行理赔责任。

关于被告是否履行如实告知义务。案涉保险合同依法成立，受法律保护。本案中，原被告双方签订的保险合同个人保险基本条款第七条约定如下：订立本合同时，本公司（被告）会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。庭审中，被告提交了电子投保单、电子投保申请确认书、保险单签收回执用于证明被告已通过电子投保单告知投保人有关事宜，其中投保告知书中第11项“您是否患有或者曾经患有任何肿瘤或癌症、甲状腺结节、甲状腺功能亢进或者减退......”答案是“否”。对此，原告否认被告曾就该项内容向其询问。本院认为，被告提交的以上书面材料系格式条款，依照法律规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。案涉保险合同康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险利益条款第六条责任免除条款，被保险人因下列情形之一发生本合同所指的极早期恶性肿瘤或恶性病变或本合同所指的恶性肿瘤的，本公司不承担保险责任：其中第（1）项，被保险人在投保本保险前已发生本合同所指的极早期恶性肿瘤或恶性病变或本合同所指的恶性肿瘤。本案原告作为一个普通消费者，对免责条款中的极早期恶性肿瘤或恶性病变或本合同所指的恶性肿瘤缺乏认知能力，对于甲状腺结节与以上免责条款疾病有无关联其并不知晓，在被告未对其询问的情况下原告也没有主动告知的义务。以上免责条款，作为保险公司应当明确解释，对投保告知书中提到的疾病与免责条款中极早期恶性肿瘤或恶性病变或本合同所指的恶性肿瘤作出足以引起投保人注意的提示并明确说明如未能如实告知可能给投保人造成的后果。本案中，被告提交的投保告知书没有原告本人签名；人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执虽有原告本人签名，但均未告知如未如实告知投保告知书中的疾病可能给原告造成的后果，并按照法律规定、合同约定尽到足以引起投保人注意的提示义务。被告作为格式条款的提供者，应当对其中免除或者减轻其责任的条款向原告履行提示或者说明义务，而被告提交的投保告知书及其他材料均未能体现被告在原告投保前就原告是否患甲状腺结节进行询问并告知如患有甲状腺结节可能给其造成的后果。综上，被告提交的证据材料不能证明其尽到提示义务，继而不能认定原告未如实告知。

关于是否符合解除条件。被告辩称原告自合同成立之日至入驻郑州大学第一附属医院治疗未超过二年，符合合同解除条件。

本院认为，依照双方签订的保险合同个人保险基本条款第七条规定，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同。本院认为，该合同约定的二年期限应当自合同成立之日起至确诊之日止，结合本案查明事实，即自2020年6月30日起至2022年7月9日，已经超过二年的解除期限，不符合解除合同条件，故对被告解除合同的辩解意见不予采纳。

关于被告是否应当履行理赔责任。依照保险合同康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险利益条款第五条，被保险人于本合同生效之日起180日后，有本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的恶性肿瘤，本公司按基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本合同终止。原告提交的病历证明原告于2022年7月9日被郑州大学第一附属医院确诊为甲状腺恶性肿瘤，符合保险合同赔偿条件，被告应当履行按基本保险金额即100000元支付原告恶性肿瘤保险金的义务。

依照《中华人民共和国民法典》之规定：限被告**人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙某保险金100000元。