委托人：                                             

受托人：                                           

电话：                                             

传真：                                             

地址：                                             

指派律师：

         律师           联系方式：               

         律师（实习律师）联系方式：               

委托人现就                 因           一案，现委托___________律师事务所，我所现指派上述律师担任     的     人。

代理期限自本授权委托书签订之日起至       止，

代理权限：                                         

           委托人（签字/签章）：

年 月 日