律师观点分析

陕西省城固县人民法院

民 事 判 决 书

(2021)陕0722民初2186号

原告:李某甲,女,住陕西省城固县,居民身份证号XXXXXXXXX********。

原告:李某乙,女,2007年3月16日出生,住陕西省城固县,居民身份证号XXXXXXXXX********。

法定代理人:李某甲，系原告李某乙之母。

原告:李某丙,女,住陕西省城固县,居民身份证号XXXXXXXXX********。

法定代理人:李某甲，系原告李某丙之母。

原告:李某丁,男,住陕西省城固县,居民身份证号XXXXXXXXX********。

原告:云某某,女,住陕西省城固县,居民身份证号XXXXXXXXX********。

委托诉讼代理人：马彦力，陕西汉京律师事务所律师。

被告:某某医院,住所地：城固县,统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXX。

法定代表人：朱某某，系该医院院长。

委托诉讼代理人：黄某某，某某医院医务科科长。

委托诉讼代理人：张丛波，陕西嘉盟律师事务所律师。

原告李某甲、李某乙、李某丙、李某丁、云某某与被告某某医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了。原告李某甲、李某丁、云某某及原告共同委托诉讼代理人马彦力，被告某某医院委托诉讼代理人黄嘉武、张丛波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告李某甲、李某乙、李某丙、李某丁、云某某向本院提出诉讼请求：1、由被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失共计1418411.23元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年10月14日16时许，患者李某某以“腹痛、恶心1天”之主诉到被告处住院就诊治疗，入院后住院医师为患者只进行了包括胸腹部CT、心电图等医学检查，初步诊断：“1、腹痛原因待查；2、高血压病Ⅱ级；3、肝囊肿”。据此医生为李某某采取静脉输液等治疗，但患者李某某疼痛症状并未减轻。之后，在患者李某某多次拒绝插胃管的情况下，医生还是给李某某做了胃插管检查，患者李某某即出现不舒服症状，在此期间原告等陪护家属就多次向医生反映该情况，然而医生均没有采取任何措施。直到10月15日12：30许患者李某某出现“呼之不应，呼吸困难，心率57次／分，呼吸10次／分，血压测不出”危急情况，医生才开始抢救，然而遗憾的是在抢救一个半小时后患者李某某还是发生了死亡。在患者入院后直到病危，医生为患者李某某开具了多项检查，仅在腹部DR检查中，检查出患者患有“肠梗阻现象”，但并未检查出患者的真实病因，直到患者李某某生命悬于一线时，无奈之下医生才开具MRI核磁共振检查，此时才得出入院诊断：1、主动脉夹层动脉瘤破裂出血；2、肠梗阻；3、高血压病2级；4、肝囊肿。但为时已晚。原告认为患者李某某到被告处治疗，被告作为二级甲等医院有能力有责任对患者李某某病情做出明确诊断，但遗憾的是在李某某入院后该院医生未能及时查明病因，对症治疗，不但存在明显的漏诊、误诊现象，而且在患者李某某死亡前一刻，医生才对患者做对应的相关检查，其行为明显违反了疾病诊疗规范，存在重大过错。更令人意想不到的是，在事发后被告为掩盖事实和真相，肆意捏造、篡改患者病历资料，其不诚信、无担当的行为不但加剧了患者家属的伤痛，更给原告造成了巨大的经济损失，请求依法支持原告诉请。

某某医院辩称：答辩人对患者李某某病情诊断准确，治疗过程认真及时，符合诊疗规范。患者死于无法预料、难以防范的主动脉夹层动脉瘤破裂，致纵膈、心包积血导致急性心包填塞，和答辩人对其的诊疗行为没有任何因果关系，不存在原告所谓的“篡改病历”情形，答辩人诊疗不具有任何过错，无需对原告承担任何赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。

经本院审理查明：2017年10月14日16时47分许，患者李某某以“腹痛、恶心1天”之主诉到被告某某医院住院就诊治疗，入院后住院医师为患者李某某进行了上腹部及胸腹主动脉CT检查：胸腹主动脉平扫未见异常。肝胆胰脾气及双肾、腹膜后未见异常。胸部右侧局部胸膜粘连。血、尿淀粉酶、腹部彩超，复查血淀粉酶、腹平片。初步诊断：“1、腹痛原因待查；2、高血压病2级；3、肝囊肿”。医生为李某某采取静脉输液等治疗，但患者李某某疼痛症状并未减轻。2017年10月15日11时，医生给李某某做了胃插管检查，患者李某某即出现不舒服症状。2017年10月15日12时30分，患者李某某出现“呼之不应，呼吸困难，心率57次／分，呼吸10次／分，血压测不出”的危急情况，医生便开始对李某某进行抢救，2017年10月15日13时50分，急诊行胸腹主动脉MRI检查，MRI提示：主动脉夹层动脉瘤，纵膈、心包积血。双侧胸腔少量积液。此时才得出入院诊断：1、主动脉夹层动脉瘤破裂出血；2、肠梗阻；3、高血压病2级；4、肝囊肿。2017年10月15日14时，患者李某某因主动脉夹层动脉瘤破裂出血，导致心包填塞，呼吸循环衰竭死亡。2017年10月15日18时许，死者李某某亲属到被告某某医院采取设灵堂等过激行为封堵医院大门，被城固县公安局XX局予以行政处罚。2017年10月30日，原告李某甲、李某丁、云某某向本院申请诉前证据保全，本院依法做出裁定：提取患者李某某2017年10月14日-15日在被告某某医院住院电子病历的历次操作印痕、操作时间和操作人员信息；封存患者李某某的电子病历。经查后台显示被告于2017年10月20日-10月21日修改-撤销-提交李某某电子病历操作印痕15次（修改印痕5次）。2017年11月6日，原告诉至本院，2017年11月13日，原告向本院申请医疗过错鉴定，本院于2018年1月16日委托四川西南司XX法鉴定中心对受害人李某某的死亡结果与被告某某医院诊疗过程之间有无因果关系以及被告对李某某的诊疗行为与死亡结果之间过错参与程度的比例大小进行鉴定。2018年8月17日，鉴定机构以送检的病历资料不完整为由要求提供完整病历，本院于2018年9月25日向被告送达书面通知，限被告于2018年10月9日前提交受害人李某某住院的完整病历，被告于2018年10月8日向本院提交了李某某封存病历一份，本院于2018年10月23日组织双方当事人对封存病历进行听证，原告对封存病历提出异议，要求被告提交对电子病历历次修改的详细内容，恢复病历制作的原始过程。因被告使用的信息管理软件系统不具备恢复病案修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，导致不能向鉴定机构提供完整病历。后鉴定机构以“本中心多次与贵院技术室承办法官联系，目前仍未收到关于鉴定材料确认的相关函件”为由终止了此次鉴定。经审理城固县人民法院做出(2018)陕0722民初151号民事判决，原、被告双方均不服判决提起上诉，汉中市中级法院审理后做出裁定：一、撤销城固县人民法院(2018)陕0722民初151号民事判决；二、本案发回城固县人民法院重审。本案在审理中经做调解工作，双方意见分歧较大未能达成一致意见。

另查明，1、原告李某甲与李某某共生育两个女孩，即：长女李某乙、次女李某丙；原告李某丁、云某某夫妇共生育两子，即：长子李某某、次子李某某。2、原二审中，某某医院以其电子病历系统升级后具备病历操作痕迹查询及显示功能，向汉中市中级法院提出书面申请，请求依法委托专业鉴定机构对其电脑后台终端涉案病历记录进行鉴定，以确定对李某某病历修改的时间、内容，查清对涉案病历的修改是合法修改还是违法篡改的事实，最终通过医疗过错司法鉴定来确定其是否存在过错及责任……某某医院依据新的事实申请鉴定，应在一审程序中进行。3、本次案件审理中，被告提交了2次有修改内容的电子病历打印件。在举证期限内原、被告均未申请医疗事故鉴定，为查明案件事实，经多次释明，被告以医疗事故鉴定系原告方举证责任，被告可积极配合为由未申请鉴定。第一次庭审中合议庭再次征求双方是否申请鉴定，双方均表示申请鉴定，合议庭限期要求提交鉴定申请，限定期限内被告未提交书面鉴定申请，原告方于2021年7月20日提交书面鉴定申请，同时要求被告提交李某某电子病历修改-撤销-提交操作印痕15次的书面请求。后被告向本院提交了相关电子病历修改操作痕迹30页，原告提交书面质证意见对其真实性、合法性、证明目的均不予认可，被告于2021年11月3日再次提交书面申请，对被告提交恢复的电子病历修改内容真实性不予认可，同时坚决要求被告某某医院先行给付在原第一次诉讼中原告因申请鉴定相关花费47260元，如果不先拿损失原告不同意鉴定。因双方意见分歧大，导致本案鉴定程序无法进行。

上述事实，有谈话笔录、某某医院临时医嘱、长期医嘱、体温单、住院清单、病情记录、入院病历、护理记录单、操作痕迹、死亡记录、死亡讨论，四川西南司法鉴定中心某某司法鉴定中心终止鉴定告知书、城固县公安局XX局行政处罚决定书等证据在卷佐证。

本院认为，关于医院是否承担赔偿责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”从院方陈述及封存病历来看,院方对病人进行了积极救治,并作相关的检查,患者系主动脉夹层动脉瘤破裂出血，导致心包填塞，呼吸循环衰竭死亡。原告方没有相关证据证明诊疗过程存在不当情形。通过病历反映患者主诉曾到佛坪县医院做相关检查及输液治疗，腹痛略减轻，为进一步治疗来某某医院，2017年10月14日16时47分许入院，在2017年10月15日13时50分进行急诊行胸腹主动脉MRI检查后才确诊为“主动脉夹层动脉瘤，纵膈、心包积血。双侧胸腔少量积液”。原告认为医院未能及时准确判断病情，对症治疗。但医学问题在很大程度上受制于当前科技的发展水平,社会总体医疗技术水平越高,相关检查、筛查、诊断就可以更及时、更精准,然而一些疾病是现有医疗技术难以筛查、诊断或者治疗的,在这种情况,对医疗机构提出的过高要求就会显失公平。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本院在原审中诉前证据保全裁定提取患者李某某2017年10月14日-15日在被告某某医院住院电子病历的历次操作印痕、操作时间和操作人员信息时后台显示被告于2017年10月20日-10月21日修改-撤销-提交病历操作印痕达15次（其中修改印痕5次），根据《病历书写基本规范》的规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。而患者死亡记录显示时间在2017年10月18日23:21:00，且被告在患者李某某死亡5日后还存在多次修改电子病历痕迹，《电子病历应用管理规范(试行)》第十四条关于“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别、并保存历次操作印痕、标记操作人员和操作时间,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”的规定,被告对后台显示5次修改痕迹提供了2次显示有修改的内容的病历，其余3次无显示修改内容不能做合理说明。因被告违反国家病历管理规范，该修改行为导致原告方对电子病历修改产生合理怀疑，致使原告申请的鉴定无法进行，矛盾无法及时有效化解。

医疗事故鉴定虽然不是判断院方是否存在过错的唯一途径，但是在医疗损害责任纠纷中,医疗损害鉴定意见即是为了解决医疗纠纷中涉及的专业性问题进行鉴别和判断,对于案件处理具有直接影响，直接关系到责任的认定与损害赔偿的数额负担。本案中涉及医院诊疗活动中是否存在过错、以及诊疗行为与患者所受到的损害之间是否具有因果关系应当通过专业鉴定来判断。针对矛盾争议焦点，双方均认为应就此医学专门问题进行司法鉴定，在原一审原告申请鉴定过程中涉及因院方表示其电子病历修改痕迹无法恢复，导致鉴定终止。原告对被告提交的恢复修改病历检材真实性存疑，修改病历与患者损害后果是否存在因果关系,被告方在原二审中提出了鉴定申请，但本次诉讼中经多次释明，却未申请鉴定；在其没有专门鉴定意见的情况下,本院也无从判断涉案病历的修改是合法修改还是违法篡改，以及被告诊疗过程是否存在过错等，对此被告应当承担举证不能的法律后果。

综上,本院综合双方的举证责任、被告某某医院病历管理规范中存在一定的过错，并结合患者李某某所患疾病病情，酌定由被告某某医院承担20%赔偿责任。

关于赔偿数额问题。因本案系发回重审案件，原告变更诉讼请求，要求按照重审时法庭辩论终结前上一年度即2020度陕西省公布的相关标准计算相应赔偿标准，为了体现公平原则，按照重审时法庭辩论终结前上一年度的相关标准计算损失费用符合法律规定。结合原、被告两次举证和质证意见，对原告主张的医疗费1135.23元、丧葬费41760元（83520元÷2），本院予以确认。对原告主张的死亡赔偿金费用按照城镇居民标准计算，被告提出异议，要求按农村居民标准赔偿，本院认为患者李某某虽然其户籍登记地在农村，其居住地亦在农村，但经法庭查明系货车司机，以开车送货为主要收入来源,工作场所和生活轨迹在城乡间流动,原告主张按城镇居民标准计算较为合理，故原告主张的死亡赔偿金757360元（37868元/年×20年）予以支持。对原告主张的被扶养人生活费352656元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”。经查，陕西省统计局XX局公布的2020年度农村居民人均生活消费支出11376元。因本案涉及被扶养人为数人，加之主张的云某某被扶养人生活费，李某某死亡时云某某尚未满60周岁，且原告未提供其丧失劳动能力的相关证据，结合本案实际情况，原告李某乙主张被扶养人生活费为45504元（11376元／年×8年÷2人），原告李某丙主张被扶养人生活费为85320元（11376元／年×15年÷2人），原告李某丁主张被扶养人生活费为108072元（11376元／年×19年÷2人），被扶养人生活费合计为238896元予以确认。对原告主张的精神慰问金250000元，本院结合当地经济发展水平酌定精神慰问金50000元。对原告主张的办理丧葬事宜人员误工费、交通费等费用5000元，被告不予认可，且未提交相关证据，亦不符合法律有关规定，本院不予支持；对主张的交通费500元，因原告未提供相关证据，结合本案实际情况，本院酌定200元。综上所述，本院对原告的合理损失确认如下：医疗费1135.23元、丧葬费41760元、死亡赔偿金757360元、被扶养人生活费238896元、精神慰问金50000元、交通费200元，合计1089351.23元。

综上，经本院审判委员会研究,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第十八条第一款、第五十四条、第五十八条第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：

一、由被告某某医院于本判决生效后10日内赔偿原告李某甲、李某乙、李某丙、李某丁、云某某医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神慰问金、交通费共计1089351.23元的20%，即217870.275元。

二、驳回原告其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费14048元，由原告负担11238.4元，被告负担2809.6元。鉴定费10000元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。

审　判　长　　崔桂荣

人民陪审员　　王　群

人民陪审员　　肖全新

二〇二一年十二月十七日

书　记　员　　张　聪