意外伤残十级只赔10%？某保险公司以“比例赔付”拒赔，法院：未尽提示说明义务，按10万元保额赔

马某某受雇驾驶非营运汽车时发生意外，伤残鉴定为十级。雇主林某某投保了某组合保险，其中含交通出行人身意外伤害保险，每人保额10万元。索赔时，某保险公司却称，按照《人身保险伤残评定标准》，十级伤残对应给付比例仅为10%，因此只能赔1万元；还主张应扣除车上人员责任险2万元，至多赔6万余元。马某某不服，案件历经一审、二审，保险公司又申请再审。

争议焦点在于：保险合同中“按伤残等级比例乘以保险金额给付”的约定，到底是保险责任范围，还是减轻、免除保险人责任的条款？保险公司认为，这只是保险金计算方法，且已用加黑字体提示，不应再苛求说明义务。但法院审查后认为，该比例赔付条款与投保人有重大利害关系，实质上对保险责任进行了限制，属于减轻、免除保险人责任的条款。保险公司并未举证证明其已向投保人作出提示和明确说明，故该条款依法不产生效力。仅加黑，不等于已完成“明确说明”；未送达条款、无签收签字、无知悉声明，更难以证明履行了法定义务。

从法律依据看，《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条以及民法典合同编通则相关解释，均对免除或减轻保险人责任的格式条款设置了严格约束。保险人必须提示，并让投保人真正理解条款含义及不利后果。将十级伤残从10万元保额降到1万元，对投保人利益影响巨大，不能只靠一句“标准如此”就完成说明。

再审审查中，某高级人民法院还指出，案涉合同并未明确赔付范围仅限残疾赔偿金而不包括护理费、误工费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿等。在此情况下，应作有利于投保人的解释。马某某因意外致残，各项费用总额已超过10万元保额，二审法院判令某保险公司在保险范围内赔付10万元，并无不妥。最终，再审申请被驳回。

现实中，很多拒赔表面理由不同：甲状腺癌拒赔、未如实告知拒赔、既往症拒赔、未尸检死因不明拒赔；未告知高血压拒赔、未告知结节拒赔、大小三阳拒赔；重疾险拒赔怎么办、意外险猝死拒赔、未开刀治疗达不到重疾标准拒赔、保险公司以未达理赔标准拒赔。其核心往往不在保险公司单方结论，而在于条款性质、提示说明义务、因果关系和赔付范围。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，本案的典型意义在于，保险公司不能把限缩赔付的格式条款包装成“计算方式”，借此规避说明义务。广州保险律师杨森律师提示，遭遇意外险伤残拒赔时，应保存保单、条款、投保页面、聊天记录、回执和拒赔通知，要求保险公司书面说明依据，并重点审查“比例赔付”“免赔额”“观察期”“既往症”等条款。杨森律师团队建议，若协商无果，可围绕免责条款不生效、格式条款不利解释、实际损失超过保额等路径主张权利。

保险的功能是分散风险，不是用复杂条款制造理赔障碍。对投保人而言，越早固定证据、越早让专业视角介入，越可能把“十级只赔10%”的拒赔逻辑拉回到公平合理的赔付轨道。