矿工在其他公司工作时身亡，保险公司以"不再是投保团体成员"拒赔，法院：条款无效

团体意外险被保险人资格争议：员工兼职不影响理赔，法院判赔付80万元

团体意外伤害保险是企业为员工提供的一项重要福利，但在理赔过程中，保险公司常常以"被保险人不再是投保团体成员"为由拒赔。特别是对于一些流动性较大的行业，员工可能会在不同企业之间兼职或临时工作，这种情况下是否还能获得团体意外险的赔付呢？

——案例回顾：矿工在其他矿山工作时身亡，保险公司拒赔

2014年8月，某铁矿为包括田某某在内的32名矿工投保了团体意外伤害保险，意外身故保险金额为80万元，保险期间1年。保险条款约定："被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失。"

2014年12月，该铁矿因铁粉降价等原因暂时停产，大部分工人放假。田某某放假后与另一家矿山工程公司签订了劳动合同，在该公司所属的矿山工作。2015年6月，田某某在工作时被掉落的岩石砸伤，经抢救无效死亡。

田某某的家属向保险公司申请理赔，遭到保险公司的拒绝。保险公司认为，田某某在事故发生时已经离开投保的铁矿，与该铁矿不存在劳动关系，不再是投保团体中的成员，因此其被保资格已经丧失，保险公司不承担赔偿责任。

家属不服，将保险公司诉至法院。一审法院审理后认为，团体意外伤害保险属于商业性保险，是以单位作为投保人为与其有劳动关系的劳动者投保的人身保险，是对劳动者提供的具有福利性质的一种待遇。田某某身故时发生在保险期间内，并未与投保铁矿解除劳动合同，铁矿也未向保险公司申报田某某退出保险，因此田某某仍在投保团体中的成员名单中。一审判决保险公司赔付80万元保险金。

保险公司不服一审判决，提起上诉。二审法院审理后认为，本案争议焦点在于如何对"投保团体中的成员"作出解释。保险条款中未对"投保团体中的成员"的定义作出明确解释，"成员"一词通常含义为"集体或家庭的组成人员"，结合到企业这一限定语境中，企业的组成人员范围的判断通常由企业自身确定。

根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对于"投保团体中的成员"的理解，应当作出不利于保险公司的解释。最终，二审法院驳回上诉，维持原判。

——律师评析：团体意外险被保险人资格不应以劳动关系为唯一标准

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，团体意外伤害保险不同于工伤保险，它是一种商业保险，其目的是为被保险人提供意外伤害保障，而不是替代用人单位的工伤赔偿责任。

在团体意外险中，被保险人的资格不应以与投保人存在劳动关系为唯一标准。特别是对于一些流动性较大的行业，员工可能会在不同企业之间兼职或临时工作，只要投保人未将该员工从被保险人名单中删除，且该员工仍在保险期间内，就应当享有保险保障。

广州保险律师提醒，保险公司在团体意外险条款中约定"被保险人不再是投保团体中的成员，被保资格丧失"，这种条款属于格式条款。如果保险公司未对"投保团体中的成员"的含义作出明确解释，也未就该条款的法律后果向投保人进行明确说明，那么该条款对被保险人不具有约束力。

——法律提示：企业和员工如何应对团体意外险理赔纠纷

1. 企业应及时更新被保险人名单：企业在员工离职或入职时，应及时向保险公司申报，更新被保险人名单，避免因名单不准确导致理赔纠纷。

2. 明确团体意外险的保障范围：在投保团体意外险时，企业应与保险公司明确约定被保险人的范围，特别是对于兼职员工、临时员工等是否在保障范围内。

3. 员工应了解自己的保险权益：员工应了解企业为自己投保的团体意外险的保障内容、保险金额和理赔条件，在发生意外事故时及时向保险公司报案。

4. 保留相关证据：在发生意外事故时，保留好事故证明、医疗记录、劳动合同等相关证据，以便在理赔时使用。

5. 遭遇拒赔及时寻求法律帮助：如果保险公司以"被保险人不再是投保团体成员"为由拒赔，应及时咨询专业律师，通过法律途径维护自身合法权益。