深度昏迷未用满96小时呼吸机遭拒赔，法院：生命维持系统应包含吸氧，保险公司全额赔付

——重疾险深度昏迷拒赔典型案例，未达时长并非绝对免责

在重疾险理赔纠纷中，“深度昏迷”因医学定义严苛、治疗标准模糊，长期成为保险公司拒赔的高频理由。不少被保险人陷入深度昏迷后，因呼吸机使用时长未满足合同约定的96小时，便被保险公司直接拒赔。但司法实践早已明确，保险条款中“呼吸机及其他生命维持系统”并非仅指机械通气，高流量吸氧、ECMO辅助等治疗手段同样应纳入认定范围。

某保险公司曾受理一起理赔案件：投保人刘某某为子女投保重疾险，保额50万元。被保险人因重症肺炎、多脏器衰竭陷入深度昏迷，格拉斯哥昏迷评分5分，符合重疾条款中昏迷程度要求。治疗期间，被保险人先后使用吸氧、高流量吸氧、呼吸机辅助通气，累计时长86小时59分钟，未达到条款约定的96小时。保险公司以“未持续使用呼吸机及生命维持系统满96小时”为由拒赔，投保人遂诉至法院。

案件审理中，保险公司坚持认为，条款明确要求“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”，被保险人呼吸机使用时长仅83小时20分钟，即便计入吸氧时间也未达标，属于未达理赔标准，不应赔付。而司法鉴定机构在回复中明确，吸氧、高流量吸氧均属于临床生命维持系统，是呼吸机治疗的重要组成部分。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出，重疾险条款由保险公司单方制定，属于典型格式条款。根据《保险法》第30条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中“其他生命维持系统”未明确列举范围，保险公司不能自行限缩解释为仅指呼吸机，吸氧、高流量氧疗等维持患者生命体征的治疗措施，理应纳入计算范畴。

法院最终认定，被保险人昏迷程度符合约定，且持续使用吸氧、高流量吸氧、呼吸机等生命维持系统，病情已达到重疾保障标准。虽然时长未足额96小时，但系病情危重、进展过快导致，并非被保险人主观原因造成，若机械适用时长限制，会产生不公平结果。结合公平原则与不利解释规则，法院判决保险公司赔付保险金45.3万元。

广州保险律师提醒，重疾险中“深度昏迷”“脑中风后遗症”“终末期肾病”等疾病，均附带严格的医学认定标准。投保人投保时，务必让销售人员明确讲解条款中的时长、检查指标、治疗方式等限制条件，避免理赔时产生争议。

在类似纠纷中，被保险人无需因保险公司“未达标准”的拒赔理由轻易放弃维权。多年处理保险案件的杨森律师团队表示，法院在审理重疾险拒赔案件时，会兼顾条款约定、疾病发展规律与公平原则，不会完全机械套用保险公司制定的严苛标准。只要被保险人病情真实、治疗过程完整，即便部分指标略有偏差，也有很大概率获得法院支持。