任高扬杨森律师团队律师
——急性心肌梗死重疾险拒赔，未开刀治疗达不到重疾标准拒赔
急性心肌梗死属于重疾险核心保障病种，几乎所有重疾险均将其纳入保障范围。但实践中，不少保险公司以“未实施冠状动脉搭桥术”“未满足条款约定的心肌酶指标”等理由拒赔，引发不少理赔纠纷。近期，一起心肌梗死确诊后遭拒赔的案件，再次明确了重疾险格式条款的司法认定规则。
投保人乔某某为自己投保重疾险，保额20万元，附加住院医疗险。投保后第二年，乔某某因突发胸痛入院，被确诊为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病，医院为其实施冠状动脉支架植入术，花费医疗费近4万元。术后乔某某向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。
保险公司给出的拒赔理由有两点：一是投保人投保前未如实告知既往病史，存在隐瞒行为；二是投保人所患疾病未达到合同约定的重大疾病标准，仅实施支架手术，未做冠状动脉搭桥术，不属于保障范围。乔某某不服，将保险公司诉至法院。
法院审理查明，保险公司提交的既往病史证据为复印件，无法核实真实性，不能证明投保人未履行如实告知义务。同时，案涉重疾险条款对“急性心肌梗死”设置了严格的指标与手术限制，与普通大众对“重大疾病”的通常认知不符。
广州保险律师表示，重疾险条款是保险公司预先拟定的格式条款，对于疾病定义、理赔条件的限制，若超出一般人合理预期，且保险公司未履行明确说明义务，该条款应认定为无效。本案中，保险公司将心肌梗死理赔限定为搭桥手术，排除了支架手术等临床常用治疗方式，明显加重被保险人责任、排除投保人主要权利，违背合同公平原则。
多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队认为，投保人投保重疾险的核心目的，是应对重大疾病带来的高额医疗费用风险。急性心肌梗死属于危及生命的重大疾病，无论采用支架还是搭桥手术，均符合重大疾病的本质特征。保险公司以治疗方式不同为由拒赔，本质是滥用格式条款逃避保险责任。
最终，法院判决保险公司向乔某某赔付重疾保险金20万元、住院医疗保险金1万元，共计21万元。案件判决后，保险公司未上诉，全额履行了赔付义务。
这起案件明确了重要规则：重疾险对重大疾病的定义，不能脱离医学常识与大众合理期待。保险公司不能通过格式条款，随意缩小保障范围、提高理赔门槛。被保险人确诊合同列明的重大疾病后，即便未满足条款中附加的手术、指标限制，只要病情真实、达到重大疾病严重程度，就有权获得理赔。