类风湿性关节炎行关节置换术遭拒赔，保险公司：未达功能分级Ⅳ级不赔，法院：条款无效必须赔

——严重类风湿性关节炎重疾险拒赔，功能分级限制不能成为拒赔挡箭牌

类风湿性关节炎是常见的自身免疫性疾病，严重时会导致关节畸形、功能丧失，甚至需要进行关节置换手术。不少重疾险将“严重类风湿性关节炎”纳入保障范围，但附加了严苛的功能分级、关节畸形等限制条件，成为保险公司拒赔的常用借口。

投保人刘某某投保重疾险，保额6万元，附加分红责任。投保后，刘某某因双侧膝关节严重类风湿性关节炎，活动严重受限、生活无法自理，先后两次住院治疗，并实施膝关节置换手术，医疗花费巨大。刘某某向保险公司申请理赔，保险公司以“未达到功能活动分级Ⅳ级、不满足永久不可逆性功能障碍”为由拒赔。

保险公司辩称，条款明确约定严重类风湿性关节炎需达到功能分级Ⅳ级，满足五项条件，刘某某病情未达标，不属于重疾保障范围，拒绝赔付保险金及分红。刘某某认为，自己已实施关节置换、生活不能自理，明显属于重大疾病，保险公司拒赔毫无道理，遂提起诉讼。

法院审理认为，案涉保险条款由保险公司单方制定，对严重类风湿性关节炎设置的功能分级、关节畸形等条件，属于免除或减轻保险人责任的条款。保险公司未提供证据证明，投保时已对该条款进行明确说明和提示，根据《保险法》第17条规定，该条款不产生效力。

多年处理保险案件的杨森律师团队表示，重疾险的核心是保障“重大疾病”，判断是否达标应结合病情严重程度、治疗方式、生活影响等综合认定，而非机械套用保险公司制定的医学分级。刘某某患有严重类风湿性关节炎，已实施膝关节置换手术，生活无法自理，完全符合大众对重大疾病的认知，保险公司应当承担理赔责任。

广州保险律师指出，保险公司在重疾险条款中，对类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等疾病设置过度严苛的标准，本质是利用信息优势侵害投保人利益。对于这类格式条款，法院通常会适用不利解释规则，认定条款无效，支持被保险人的理赔请求。

最终，法院判决保险公司赔付刘某某保险金6万元、分红1697元，共计61697元。这起案件为类风湿性关节炎理赔纠纷树立了典型判例：只要被保险人病情严重、实施重大手术，即便未满足条款中的分级标准，保险公司也不能拒赔。

对于投保人和被保险人来说，投保重疾险时，不要轻信销售人员“确诊即赔”的承诺，务必仔细查看条款中疾病的具体定义、限制条件。一旦遭遇拒赔，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护自身合法权益。