心肌病手术植入起搏器遭拒赔，保险公司：射血分数不达标，法院：条款无效全额赔付

——严重心肌病重疾险拒赔，格式条款限缩保障范围被判无效

心肌病是严重的心脏疾病，重症患者需要手术治疗、植入起搏器维持生命，医疗花费极高。但部分重疾险条款对“严重心肌病”设置了左室腔大小、射血分数、心功能分级等严苛指标，导致大量患者术后仍遭拒赔。

投保人劳某某投保重疾险，保额10万元。保险期间内，劳某某突发晕厥入院，被确诊为心肌病、频发室性早搏、心室颤动，医院为其实施射频消融术并植入心脏起搏器，花费医疗费27万余元。劳某某向保险公司申请理赔，保险公司以“左室腔未扩大、射血分数60%，未达到低于40%的标准”为由拒赔。

保险公司认为，条款明确约定严重心肌病需满足左室腔扩大至正常值上限120%、射血分数低于40%、心功能Ⅳ级等全部条件，劳某某检查指标不符合，不属于保障范围。劳某某认为，自己已实施重大手术、植入起搏器、花费巨额医疗费，明显属于重大疾病，保险公司拒赔不合理，遂诉至广州当地法院。

法院审理认为，按照一般大众的通常理解，劳某某所患心肌病需手术治疗、植入起搏器，医疗花费巨大，已达到重大疾病标准。保险条款将严重心肌病限缩为特定指标，超出投保人合理期待，且保险公司未对该条款进行明确提示说明，属于免除自身责任、排除投保人主要权利的格式条款，依据《合同法》第40条规定，应认定为无效。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队表示，重疾险的立法目的与合同初衷，是为被保险人提供重大疾病经济保障。保险公司利用格式条款，将临床常见的严重心肌病排除在保障之外，仅赔付极少数符合特定指标的患者，违背保险保障本质，也违背公平原则。

广州保险律师强调，法院在审理重疾险拒赔案件时，会适用“合理期待原则”。投保人投保时，合理相信罹患条款列明的重大疾病能获得赔付，保险公司制定的严苛指标若违背这一期待，且未充分说明，法院会认定条款无效，判决保险公司赔付。

最终，广州当地法院判决保险公司赔付劳某某保险金10万元。这起案件是重疾险格式条款无效的典型判例，明确了保险公司不能通过不合理的医学指标，随意排除被保险人的理赔权利。

对于心肌病、冠心病、脑中风等疾病患者，遭遇保险公司以“指标不达标”拒赔时，无需轻易放弃。专业保险律师可帮助审查条款效力，结合司法判例，维护被保险人的合法权益。