膝骨关节炎行膝关节置换术遭拒赔，保险公司：非类风湿性关节炎不赔，法院：不属于保障范围驳回

——膝关节置换术重疾险拒赔，疾病种类不符不承担赔付责任

重疾险仅保障条款列明的疾病，并非所有重大手术、高额医疗花费都能获得赔付。实践中，不少投保人因所患疾病不在条款保障范围内，即便实施大手术、花费巨额医疗费，也无法获得理赔。

投保人商某某投保重疾险，保额10万元，每年缴纳保费6070元，连续缴费6年。保险期间内，商某某因重度膝骨关节炎，在中国某某医院实施左侧人工全膝关节置换术，花费医疗费6万余元。商某某认为，自己已实施膝关节置换手术，符合条款约定，向保险公司申请理赔，遭到拒赔。

保险公司辩称，条款仅保障“严重类风湿性关节炎”，且需满足关节畸形、X线典型变化、畸形持续6个月等条件，同时约定仅膝关节置换术可赔付。商某某所患为膝骨关节炎，并非类风湿性关节炎，不属于保障范围，因此拒赔。

法院审理认为，当事人应按照保险合同约定履行义务。案涉重疾险明确约定保障54种重大疾病、15种轻症，其中仅严重类风湿性关节炎与膝关节置换术相关。商某某所患膝骨关节炎，不在保障疾病范围内，其要求赔付缺乏合同依据。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队分析，重疾险属于“列明式”保障，只赔条款写清楚的疾病、疾病状态或手术。膝骨关节炎与类风湿性关节炎是两种完全不同的疾病，前者属于退行性关节病变，后者属于自身免疫性疾病，不能混为一谈。被保险人所患疾病不在保障范围内，保险公司拒赔符合合同约定。

广州保险律师提醒，投保人投保重疾险时，务必仔细阅读条款中的“保障疾病列表”，明确哪些疾病、手术可以赔付，哪些不能赔付。不要误以为“只要做手术、花大钱就能赔”，重疾险并非医疗险，不保障所有疾病与手术。

最终，法院驳回商某某的诉讼请求，案件受理费由商某某承担。这起案件是重疾险“疾病种类不符拒赔”的典型案例，提醒所有投保人，重疾险理赔严格以条款约定为准，不在保障范围内的疾病，即便实施重大手术，保险公司也无需赔付。

对于想要全面保障医疗费用的投保人，建议在重疾险之外，搭配百万医疗险、意外险等险种，形成完整保障体系，避免因疾病种类不符导致理赔失败。