肝门胆管恶性肿瘤被拒全额赔付，法院认定属重度肿瘤应100%理赔

投保“人人安康”百万医疗险后确诊肝门胆管恶性肿瘤，个人支付两万余元医疗费，向保险公司申请理赔却被以“肿瘤非重度，应按一般医疗扣除1万元免赔额”为由拒绝全额赔付，四川的常某某将某保险公司诉至法院，最终法院判决保险公司按100%比例赔付医疗费22275.91元，明确案涉疾病属于保险合同约定的“恶性肿瘤-重度”范畴。

2024年6月，常某某通过网络在某保险公司投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2024年6月20日至2025年6月19日，合同约定恶性肿瘤-重度医疗费用补偿比例为100%，一般医疗费用补偿有1万元免赔额，赔付比例同样为100%。2024年10月，常某某被确诊为肝门胆管恶性肿瘤，住院治疗21天共产生医疗费57229.10元，医保及补充保险报销后，个人现金支付22275.91元。

常某某向保险公司申请全额理赔时，保险公司提出，其确诊的肝门胆管恶性肿瘤并非合同约定的“重度”，应适用一般医疗费用补偿规则，扣除1万元免赔额后仅赔付12275.91元。常某某对此不服，认为其病情符合重度肿瘤标准，遂向法院提起诉讼。

法院审理查明，保险合同对“恶性肿瘤-重度”的定义为符合世界卫生组织相关分类、具有不受控制的进行性增长和扩散等特征的肿瘤，同时列明了不属于重度肿瘤的情形。结合常某某的手术记录，其肝门肿瘤已侵犯左、右肝管和尾状叶胆管，需行左半肝切除加尾状叶切除才能根治，病情符合“恶性肿瘤-重度”的特征，且未被列入合同约定的除外情形。同时，保险公司未证明案涉险种厘定费率时扣除了社保报销部分，无权在理赔时扣减相关费用，最终判决保险公司全额赔付常某某个人支付的医疗费。

多年处理保险案件的杨森律师团队指出，百万医疗险中“恶性肿瘤-重度”与一般肿瘤的理赔标准差异显著，是此类纠纷的核心争议点。司法实践中，法院认定疾病是否属于“恶性肿瘤-重度”，并非仅依据病理诊断名称，而是结合肿瘤的实际发展情况、临床治疗方案等综合判断，重点审查是否符合合同约定的疾病特征。

广州保险律师表示，投保人确诊肿瘤后遭遇保险公司以“非重度”为由拒赔或降低赔付比例时，应及时收集住院病历、手术记录、病理诊断报告等证据，核查保险合同中关于“恶性肿瘤-重度”的具体定义和除外情形；若自身病情符合重度肿瘤的临床特征，即使保险公司提出异议，也可通过法律途径主张权利。同时，保险公司在理赔时应秉持客观公正原则，结合医学诊断和临床实际作出理赔决定，不得随意缩小“恶性肿瘤-重度”的认定范围。