重疾险拒赔核心争议：如实告知的边界到底在哪？

在所有重疾险拒赔案件中，“未履行如实告知义务” 是保险公司最常用的抗辩理由，而双方的核心争议往往集中在如实告知的边界：投保人需要告知哪些内容？保险人的询问需要达到何种标准？未告知的内容是否足以影响承保？近期多地审结的保险纠纷案件，从司法层面明确了如实告知的核心认定标准，也为投保人和保险公司划定了行为边界。

从河南柘城的急性心肌梗死案、哈尔滨的心肌梗死案，到郑州的肺癌案，三起案件的保险公司均以 “未如实告知” 为由拒赔，但拒赔的理由却存在明显的共性问题：一是健康询问范围模糊，未明确告知投保人何种疾病需要申报；二是将投保人非核心的既往病史认定为 “足以影响承保的重大事实”；三是部分案件中保险公司的询问期限与投保人的既往病史时间不匹配。

柘城案中，保险公司主张投保人 8 次住院的病史均未如实告知，但未举证证明这些病史与急性心肌梗死存在直接关联，也未明确在投保时向投保人释明这些病史属于必须告知的内容；哈尔滨案中，被保险人既往的后循环缺血、肺炎等诊断，与保险公司健康告知中列明的 “心绞痛、心肌梗死” 等疾病并非同一范畴，保险公司以 “未如实告知” 拒赔缺乏事实依据；郑州肺癌案中，保险公司的健康询问仅限定在 “过去 5 年”，却以投保人 20 多年前的癌症病史为由拒赔，明显超出了询问范围。

法院在审理此类案件时，均依据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（二）》第六条的规定，明确了三个核心认定标准：第一，投保人的告知义务以保险人的询问为限，保险人未询问的，投保人无需告知；第二，保险人的询问必须具体、明确，概括性、模糊性的询问不能作为拒赔依据；第三，保险公司主张 “未如实告知足以影响承保” 的，需承担举证责任，证明未告知的内容与承保风险存在直接关联。

广东任高扬律师事务所杨森律师团队长期深耕保险纠纷领域，在处理广东各地的健康告知争议案件时发现，珠三角地区的保险公司在投保流程中，部分存在健康告知问卷设计不规范、电子投保提示不到位等问题，导致投保人在不知情的情况下未申报相关病史，进而引发理赔纠纷。团队指出，根据广东地区的司法实践，保险人作为专业的保险机构，负有设计清晰、明确的健康询问问卷的义务，若因问卷设计问题导致投保人未如实告知，责任应由保险人承担。

同时团队提醒投保人，在投保重疾险时，应仔细阅读健康告知问卷，针对保险人的具体问题如实回答，对于模糊的问题可要求保险人作出明确解释，并保留相关沟通记录；若自身存在既往病史，应主动核查是否属于询问范围，避免因疏忽导致后续理赔受阻。对于保险公司而言，应规范健康告知流程，明确询问范围和告知要求，避免以模糊的理由规避理赔责任，否则即使投保人存在未如实告知的情形，法院也可能因保险公司举证不能而判决其承担理赔责任。

如实告知原则是保险合同的基本原则，但其适用需兼顾双方的公平性，既不能要求投保人无限度告知，也不能允许保险公司滥用询问权和合同解除权，唯有如此，才能真正维护保险市场的正常秩序。