急性心肌梗死重疾险拒赔？法院判决明确理赔边界

在重疾险理赔纠纷中，急性心肌梗死相关的拒赔案件占比居高不下，保险公司常以投保人 “未如实告知既往病史” 为由拒绝赔付，而法院的判决往往会从法律细节和合同约定出发，厘清理赔的核心边界。近期河南柘城、黑龙江哈尔滨先后审结的两起急性心肌梗死重疾险拒赔案，就为广大投保人提供了清晰的维权参考。

河南的王某某于 2023 年投保某保险公司百万保额的重大疾病保险，2025 年因胸疼确诊急性心肌梗死，向保险公司申请理赔时，却被以 “投保前 8 次住院未如实告知” 为由拒赔，保险公司还主张已依法解除保险合同。无独有偶，哈尔滨的赵某某为配偶投保重疾险后，配偶确诊急性广泛前壁心肌梗死，保险公司同样以 “既往病史未如实告知” 为由仅退还保费，拒绝支付 5 万元保额。

两起案件中，保险公司的核心抗辩理由高度相似，均认为投保人未如实告知的既往病史属于承保核心风险因素，足以影响承保决定，且已在法定期限内行使合同解除权。但法院的审理思路却指向了保险法的核心原则：投保人的如实告知义务以保险人的明确询问为限。

柘城法院审理认为，保险公司未能举证证明向投保人明确释明过何种 “重大事实” 未告知会导致合同解除，且投保人的急性心肌梗死为首次初诊，最终判决保险公司赔付保险金。哈尔滨法院则指出，被保险人既往住院的诊断结果与保险公司健康告知中列明的疾病并不一致，保险公司不能以模糊的健康询问为由拒赔，最终判决赔付扣除已退保费后的 39520 元。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队对此类案件有着丰富的处理经验，团队指出，珠三角地区的保险纠纷案件中，保险公司以 “未如实告知” 拒赔的情形尤为常见，但多数案件中保险公司存在询问范围模糊、未明确释明免责条款等问题。根据《保险法》第十六条及相关司法解释，保险人的询问必须具体、明确，概括性的询问不能作为拒赔依据，且合同解除权需在知道解除事由后 30 日内行使，超过两年则无权解除。

对于投保人而言，若遭遇急性心肌梗死等重疾险拒赔，首先应核查保险合同中关于疾病的理赔标准，确认自身诊断是否符合约定；其次梳理投保时的健康告知问卷，判断保险公司的询问是否具体，自身未告知的内容是否属于询问范围；最后及时收集病历、保险合同、拒赔通知书等证据，通过合法途径维权。需要注意的是，广东地区法院在审理保险纠纷时，更注重对投保人弱势地位的保护，对保险公司的举证责任要求更为严格，这也为珠三角的投保人维权提供了有利的司法环境。

保险的核心价值在于风险保障，保险公司不应以不合理的理由规避理赔责任，而投保人也应在投保时尽到合理的告知义务，双方共同维护保险合同的公平性。