团体意外险比例赔付条款被认定无效，法院判全额支付伤残金

团体意外险遭拒赔？法院：伤残比例条款无效+医疗费可重复理赔

【胜诉案例】意外险纠纷：法院认定保险公司未尽提示义务，全额赔付伤残金+医疗费

2021年6月22日，村委会为某财险公司宣城分公司投保团体意外伤害保险，具体内容为意外身故/残疾保额10万元、意外医疗保额2万元、意外住院津贴（80元/日，免赔3日）。

2022年4月12日，席某驾驶两轮摩托车发生单方全责事故，致左膝受伤，住院42天，花费医疗费34,198元，后因交通事故致左髌骨粉碎性骨折波及关节面，构成十级伤残。

席某已通过其他两家保险公司的意外伤害保险获赔部分损失，但具体赔付项目未明确区分。席某向本案某财险公司宣城分公司申请理赔，遭到拒赔。

保险公司的具体意见

投保单有村委会盖章声明“已理解免责条款”，符合《保险法》关于格式条款的规范，比例赔付条款（按伤残等级比例支付）应有效，因此残疾赔偿金应按合同比例赔付（10%即1万元）。医疗费用属于补偿性赔偿，席某已从其他保险公司处获得赔付，本案无权重复主张。

法院的意见

法院在查明情况的基础上，未予支持保险公司的抗辩。其一，投保单仅笼统注明“免责免赔条款已告知”，未具体说明比例赔付条款的内容及法律后果。比例赔付条款实质是免除自身部分责任的格式条款，保险公司未举证已履行《保险法》第17条要求的提示和明确说明义务，故该条款无效。

其二，医疗费构成重复赔付问题。意外医疗险属人身保险，不直接适用保险法第56条关于财产险的损失补偿原则。保险合同未约定重复理赔免责条款，故保险公司仍需按约赔付。

因比例赔付条款无效，直接参照人身损害赔偿标准计算十级伤残赔偿金，即94,892元（安徽省年收入标准47,446元×20年×10%）、医疗费在保额内赔付2万元、住院津贴赔付3,120元（42天－免赔3天）×80元/日）。

维持一审判决，保险公司共计赔付118,012元（残疾金94,892元＋医疗费2万元＋津贴3,120元），二审诉讼费由保险公司承担。