任高扬杨森律师团队律师
在日常出行中，驾乘人员意外伤害保险已成为很多车主的标配，但当意外真正发生时，理赔纠纷却时有发生。近日，某法院审理了一起典型的驾乘意外险理赔案件，原告正某某因交通事故受伤构成十级伤残，某保险公司却以"伤残等级未按人身保险致残评定标准评定"和"医疗费已获第三方赔付"为由拒绝赔偿，最终法院判决保险公司全额支付保险金共计109476.18元。广州保险律师提醒，此类案件在保险理赔纠纷中占比颇高，核心争议往往集中在免责条款的效力认定和保险金赔付范围上。
案件回顾：交通事故致十级伤残，保险公司拒赔引诉讼
2024年12月，正某某的丈夫额某某为其名下车辆投保了某保险公司的"如意行"驾乘人员综合保险，保险期间为一年，保障内容包括：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人30万元，意外医疗费用补偿30万元，意外住院津贴每天50元。
2025年4月25日，额某某驾驶投保车辆搭载正某某行驶时，与李某某驾驶的小型汽车发生碰撞，造成正某某受伤。经医院诊断，正某某左侧3-7根肋骨骨折、右肺挫伤，住院治疗21天，共支出医疗费11738.98元。在另一起交通事故责任纠纷案件中，法院委托司法鉴定所对正某某的伤情进行鉴定，结论为一处十级伤残，误工期120天、护理期60天、营养期60天。
随后，正某某向保险公司提出理赔申请，要求支付伤残赔偿金、医疗费、住院津贴等共计15万余元。但保险公司却提出多项拒赔理由：一是认为原告的伤残等级未按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定，申请重新鉴定；二是主张误工费、护理费、营养费等不在理赔范围内；三是认为医疗费已在交通事故案件中获得赔付，适用补偿原则不应重复赔偿。
法院审理：免责条款未明确说明，保险公司抗辩不成立
法院经审理认为，原被告双方签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行义务。本案的核心争议焦点在于保险公司主张的各项免责条款是否对投保人产生法律效力。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司虽然提交了保险条款，但未能证明在投保时向投保人送达了条款文本，也未能提供电子投保过程的回溯视频，无法证明其就伤残评定标准、比例赔付、医疗费补偿原则等免责条款向投保人进行了提示和明确说明。投保人也证实，投保过程是由保险公司工作人员在其手机上操作完成，自己并未签名确认。因此，法院认定保险公司主张的各项免责条款均不产生法律效力。
关于医疗费补偿原则，法院认为，保险人主张扣减被保险人从第三人处获得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定费率时已经将相应部分扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。由于保险公司未能提供相关证据，其关于医疗费不应重复赔偿的抗辩理由同样不能成立。
最终，法院判决保险公司支付正某某意外伤残保险金96687.2元、意外医疗费用补偿保险金11738.98元、意外住院津贴1050元，合计109476.18元，并承担本案全部诉讼费用。
律师评析：保险理赔纠纷中，免责条款效力认定是关键
多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师表示，本案是一起非常典型的驾乘意外险理赔纠纷，反映出当前保险行业普遍存在的问题：很多保险公司在销售保险产品时，为了提高效率，往往简化投保流程，忽视了对免责条款的提示和明确说明义务。一旦发生理赔纠纷，这些未履行法定义务的免责条款将被法院认定为无效。
杨森律师进一步指出，在保险合同纠纷中，免责条款的效力认定一直是法院审理的重点。根据法律规定，保险人对免责条款负有"提示+明确说明"的双重义务，二者缺一不可。仅仅在保险单上印有"投保人已阅读并理解免责条款"的字样，或者由投保人在电子投保单上签名，并不足以证明保险人已经履行了明确说明义务。保险公司还应当提供证据证明其通过特殊字体、弹窗提示、强制阅读、语音讲解等方式，就免责条款的概念、内容和法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明。
此外，关于费用补偿型医疗保险是否适用"损失补偿原则"的问题，司法实践中也存在不同观点。但根据最高人民法院的司法解释，只有当保险公司能够证明其在厘定保险费率时已经扣除了公费医疗或社会医疗保险部分，才有权主张扣减相应的赔偿金额。如果保险公司无法提供相关精算依据，就不能以被保险人已从第三人处获得赔偿为由拒绝赔付。
法律提示：投保驾乘意外险需注意三大要点
针对广大车主关心的驾乘意外险投保和理赔问题，专业律师给出以下三点建议：
第一，仔细阅读保险条款，特别是免责条款部分。在投保前，务必要求保险公司提供完整的保险条款文本，重点关注伤残评定标准、赔付比例、免赔额、免赔率、除外责任等内容，不要只听销售人员的口头介绍。
第二，保留好所有投保凭证和沟通记录。包括保险单、缴费凭证、投保过程截图、与保险公司工作人员的聊天记录等，这些证据在发生理赔纠纷时将起到至关重要的作用。
第三，发生保险事故后，及时向保险公司报案，并保留好所有医疗费用票据、诊断证明、鉴定报告等材料。如果保险公司拒绝理赔，应当要求其出具书面的拒赔通知书，并在法定期限内通过法律途径维护自己的合法权益。
驾乘意外险的初衷是为出行安全提供保障，但只有在投保时尽到审慎注意义务，在理赔时依法主张权利，才能真正发挥保险的风险保障功能。当遇到保险理赔纠纷时，建议及时咨询专业的保险法律师，获取专业的法律意见和帮助。