发布者：许文华|时间：2015年11月05日|4325人看过举报
案件描述
法律意见书
中国人民财产保险股份有限公司广州市公司：
关于东莞市鸿高建设工程有限公司（原告）诉贵司下属珠江支公司雇主责任保险合同纠纷一案，，本律师现根据已有证据材料，结合我国现行有关法律法规之规定，按照律师行业公认的业务标准、道德规范和勤勉尽责的精神，特提出以下法律意见，谨供贵司应诉时参考：
一、本案基本事实
原告以雇主责任保险合同纠纷为由，近日对贵司同时提起5单诉讼：（2006）越法民二初字第892、899—902号，诉讼总金额达948520元，保险单号分别为：PZFG20044401H200000271（案一）、PZFG20044401H200000348（案二）、PEL20034401H200000904（案三）、PZFG20044401H200000347（案四）及PZFG20044401H200000348（案五）。原告据此提供以下证据：
案一：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、医疗证明、销户证明、死亡证明——证明死者伍分银因工死亡；3、赔款收据及赔款计算书——证明贵司已实际支付的赔款数额；4、调解协议书——证明原告方已向死者伍分银赔款的事实。
案二:：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者宋友先为原告员工；3、死亡诊断书、户口注销证明、派出所证明——证明死者宋友先因工死亡；4、保险报案登记表、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；5、协议书——证明原告已先予赔付死者宋友先20万元。
案三：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者崔春普为原告员工；3、医院证明、户口注销证明、派出所证言——证明死者崔春普因工死亡；4、保险报案登记表、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；5、协议书——证明原告已先予赔付死者崔春普20万元。
案四：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者杨明玉为原告员工；3、户口注销证明、医院死亡证明、安全事故调查报告及派出所证言——证明死者杨明玉因工死亡；4、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；
案五：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者陈爱兵为原告员工；3、死亡证明、死亡医学证明及派出所证明——证明死者陈爱兵因工死亡；4、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实。
本律师经审查以上证据材料，归纳上述五案具有以下特点：
1、事故均发生于2004年份，且分别在雇主责任保险合同期限内发生。
分析：案涉人员应确已死亡，各保险合同应真实有效。
2、案一、案二、案三有赔偿协议书（其中案一协议书签章单位为山东省公路工程总公司常虎高速公路第十七合同段项目经理部，并非原告），案四、案五没有赔偿协议书。
分析：案一所涉死者应为协议签章单位员工并非原告员工，贵司已赔付的5万多元也应返还；案二、案三赔偿协议书未经公证，不具有公信力；案四、案五无赔偿协议书，说明原告并未如诉状所述已分别赔付死者20万元。
3、案二、案三、案四、案五有劳动合同，案一无劳动合同。
分析：案一无劳动合同，更印证了前述分析案涉死者并非原告员工的可能性，已付赔款应予返还；案二至案五劳动合同未经鉴证，真实性有待考验。
证据印象：根据以上证据分析，本律师认为，即使案涉死者身份适格，贵司也只需按其劳动合同和《广东省工伤保险条例》的规定计赔。
二、法律关系简析
本案法律关系简单明确，即贵司与原告之间缔结形成的雇主责任保险合同法律关系。案涉五合同均为双方当事人的真实意思表示且不违反法律法规的强制性规定，各份合同均应合法、真实、有效。虽然合同对保险责任范围、赔偿处理、双方权利义务等已有明确具体的规定，但仍未避免本次诉讼纠纷的发生。本律师认为，本案的发生实为原告对保险合同和保险条款的理解错误所致，而贵司并未违反明确告知义务——因为“保险金额”是指发生保险事故时贵司可予赔偿的最高限额，而非原告理解的只要发生事故贵司就应按保险金额予以全额赔偿。
法律依据：
《雇主责任保险条款》第三条：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期限内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外……，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，须承担的医药费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。
《雇主责任保险条款》第九条：在保险有效期内，发生保险责任范围的事件，保险人根据被保险人投保时提供的雇员名册，对发生伤、残、死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……注:保险人对被保险人所聘员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。
根据以上条款，贵司承担保险责任的前提条件是：出险员工死亡符合保单约定的工伤。据此，原告须证明以下事实：1、死者为其投保时雇员名册上所列员工；2、死者是在保险期限内，因从事保单载明的被保险人（原告）的业务工作而死亡；3、依法经工伤认定，死者确系因工死亡；
纵观原告提交之证据：1、尚不能确定死者（出险员工）即为原告投保时雇员名册上所列员工（请贵司就此查询、核对）。2、即使前项成立，死者（出险员工）也未经工伤认定。是否工伤只能由劳动保障行政部门依法认定，否则，原告即丧失了索赔的事实基础，且极易诱发保险上的道德风险。
退一步分析，即使前面条件全部满足，贵司应赔偿的数额也不是原告诉求数额，而应按《雇主责任保险条款》第九条——不超过被保险人（原告）“依法”或“合同”应承担的责任。这里的“依法”应指《劳动法》、《工伤保险条例》及《广东省工伤保险条例》等，这里的“合同”应指原告与死者（出现员工）所形成的劳动合同，包括书面合同和事实上的劳动用功合同。
因此，原告主张按保险金额全额赔偿实为其对保险合同的曲解或是对贵司的滥诉。
三、应考虑的其他问题
贵司与原告约定：被保险人有重大过失的，保险人不负赔偿责任。鉴于本案以下事实和法律规定，贵司可考虑论证原告之重大过失：
1、一年内相继发生5起安全生产事故，应属重大过失；且极易诱发保险上的道德风险。
2、原告不符合《安全生产法》、《广东省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》规定的安全生产条件。
3、《安全生产许可证条例》规定，企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动；而取得安全生产许可证的要件之一就是：企业依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。这将使原告陷入两难境地：（1）若没参加工伤保险，就不能取得安全生产许可证，从而涉嫌非法施工，则构成重大过失无疑；（2）若已为出险员工购买了工伤保险，则社保基金分担大部分赔偿之后，原告应予赔偿的数额就很小，原告诉求的确实性就不攻自破。
四、应诉建议
纵观原告证据材料，原告对证明“死者系投保时雇员名册所列员工、在保险期限内从事保险单载明的被保险人的业务工作而因工死亡”尚未构成一组完整的证据链，其天然缺陷是：1、劳动合同未经劳动部门依法鉴证其真实性和合法性；2、出险事故未经劳动保障行政部门依法认定；3、赔偿调解书未经贵司同意，也未经公证部门依法公证，其真实性、合法性都有瑕疵。
综上所述，本律师认为，贵司应诉时应围绕前述证据链的完整性进行综合考虑。鉴于原告举证瑕疵较大、起诉数额不确实，贵司应诉时可以 未经工伤认定，不能证明出险事故就是保险合同约定事故 为由尝试拒赔——即使判赔，也应按《广东省工伤保险条例》之标准计赔，实际赔偿数额应比原告诉额低得多。
以上意见，谨代表本律师个人观点，供参考。
广东格林律师事务所 许文华 律师
2006年3月20日
律师观点分析
案件描述
法律意见书
中国人民财产保险股份有限公司广州市公司：
关于东莞市鸿高建设工程有限公司（原告）诉贵司下属珠江支公司雇主责任保险合同纠纷一案，，本律师现根据已有证据材料，结合我国现行有关法律法规之规定，按照律师行业公认的业务标准、道德规范和勤勉尽责的精神，特提出以下法律意见，谨供贵司应诉时参考：
一、本案基本事实
原告以雇主责任保险合同纠纷为由，近日对贵司同时提起5单诉讼：（2006）越法民二初字第892、899—902号，诉讼总金额达948520元，保险单号分别为：PZFG20044401H200000271（案一）、PZFG20044401H200000348（案二）、PEL20034401H200000904（案三）、PZFG20044401H200000347（案四）及PZFG20044401H200000348（案五）。原告据此提供以下证据：
案一：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、医疗证明、销户证明、死亡证明——证明死者伍分银因工死亡；3、赔款收据及赔款计算书——证明贵司已实际支付的赔款数额；4、调解协议书——证明原告方已向死者伍分银赔款的事实。
案二:：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者宋友先为原告员工；3、死亡诊断书、户口注销证明、派出所证明——证明死者宋友先因工死亡；4、保险报案登记表、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；5、协议书——证明原告已先予赔付死者宋友先20万元。
案三：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者崔春普为原告员工；3、医院证明、户口注销证明、派出所证言——证明死者崔春普因工死亡；4、保险报案登记表、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；5、协议书——证明原告已先予赔付死者崔春普20万元。
案四：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者杨明玉为原告员工；3、户口注销证明、医院死亡证明、安全事故调查报告及派出所证言——证明死者杨明玉因工死亡；4、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实；
案五：1、雇主责任保险单及保险条款——证明其与贵司间的合同关系；2、劳动合同——证明死者陈爱兵为原告员工；3、死亡证明、死亡医学证明及派出所证明——证明死者陈爱兵因工死亡；4、出险通知书——证明原告向贵司索赔的事实。
本律师经审查以上证据材料，归纳上述五案具有以下特点：
1、事故均发生于2004年份，且分别在雇主责任保险合同期限内发生。
分析：案涉人员应确已死亡，各保险合同应真实有效。
2、案一、案二、案三有赔偿协议书（其中案一协议书签章单位为山东省公路工程总公司常虎高速公路第十七合同段项目经理部，并非原告），案四、案五没有赔偿协议书。
分析：案一所涉死者应为协议签章单位员工并非原告员工，贵司已赔付的5万多元也应返还；案二、案三赔偿协议书未经公证，不具有公信力；案四、案五无赔偿协议书，说明原告并未如诉状所述已分别赔付死者20万元。
3、案二、案三、案四、案五有劳动合同，案一无劳动合同。
分析：案一无劳动合同，更印证了前述分析案涉死者并非原告员工的可能性，已付赔款应予返还；案二至案五劳动合同未经鉴证，真实性有待考验。
证据印象：根据以上证据分析，本律师认为，即使案涉死者身份适格，贵司也只需按其劳动合同和《广东省工伤保险条例》的规定计赔。
二、法律关系简析
本案法律关系简单明确，即贵司与原告之间缔结形成的雇主责任保险合同法律关系。案涉五合同均为双方当事人的真实意思表示且不违反法律法规的强制性规定，各份合同均应合法、真实、有效。虽然合同对保险责任范围、赔偿处理、双方权利义务等已有明确具体的规定，但仍未避免本次诉讼纠纷的发生。本律师认为，本案的发生实为原告对保险合同和保险条款的理解错误所致，而贵司并未违反明确告知义务——因为“保险金额”是指发生保险事故时贵司可予赔偿的最高限额，而非原告理解的只要发生事故贵司就应按保险金额予以全额赔偿。
法律依据：
《雇主责任保险条款》第三条：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期限内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外……，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，须承担的医药费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。
《雇主责任保险条款》第九条：在保险有效期内，发生保险责任范围的事件，保险人根据被保险人投保时提供的雇员名册，对发生伤、残、死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。……注:保险人对被保险人所聘员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。
根据以上条款，贵司承担保险责任的前提条件是：出险员工死亡符合保单约定的工伤。据此，原告须证明以下事实：1、死者为其投保时雇员名册上所列员工；2、死者是在保险期限内，因从事保单载明的被保险人（原告）的业务工作而死亡；3、依法经工伤认定，死者确系因工死亡；
纵观原告提交之证据：1、尚不能确定死者（出险员工）即为原告投保时雇员名册上所列员工（请贵司就此查询、核对）。2、即使前项成立，死者（出险员工）也未经工伤认定。是否工伤只能由劳动保障行政部门依法认定，否则，原告即丧失了索赔的事实基础，且极易诱发保险上的道德风险。
退一步分析，即使前面条件全部满足，贵司应赔偿的数额也不是原告诉求数额，而应按《雇主责任保险条款》第九条——不超过被保险人（原告）“依法”或“合同”应承担的责任。这里的“依法”应指《劳动法》、《工伤保险条例》及《广东省工伤保险条例》等，这里的“合同”应指原告与死者（出现员工）所形成的劳动合同，包括书面合同和事实上的劳动用功合同。
因此，原告主张按保险金额全额赔偿实为其对保险合同的曲解或是对贵司的滥诉。
三、应考虑的其他问题
贵司与原告约定：被保险人有重大过失的，保险人不负赔偿责任。鉴于本案以下事实和法律规定，贵司可考虑论证原告之重大过失：
1、一年内相继发生5起安全生产事故，应属重大过失；且极易诱发保险上的道德风险。
2、原告不符合《安全生产法》、《广东省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》规定的安全生产条件。
3、《安全生产许可证条例》规定，企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动；而取得安全生产许可证的要件之一就是：企业依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。这将使原告陷入两难境地：（1）若没参加工伤保险，就不能取得安全生产许可证，从而涉嫌非法施工，则构成重大过失无疑；（2）若已为出险员工购买了工伤保险，则社保基金分担大部分赔偿之后，原告应予赔偿的数额就很小，原告诉求的确实性就不攻自破。
四、应诉建议
纵观原告证据材料，原告对证明“死者系投保时雇员名册所列员工、在保险期限内从事保险单载明的被保险人的业务工作而因工死亡”尚未构成一组完整的证据链，其天然缺陷是：1、劳动合同未经劳动部门依法鉴证其真实性和合法性；2、出险事故未经劳动保障行政部门依法认定；3、赔偿调解书未经贵司同意，也未经公证部门依法公证，其真实性、合法性都有瑕疵。
综上所述，本律师认为，贵司应诉时应围绕前述证据链的完整性进行综合考虑。鉴于原告举证瑕疵较大、起诉数额不确实，贵司应诉时可以 未经工伤认定，不能证明出险事故就是保险合同约定事故 为由尝试拒赔——即使判赔，也应按《广东省工伤保险条例》之标准计赔，实际赔偿数额应比原告诉额低得多。
以上意见，谨代表本律师个人观点，供参考。
广东格林律师事务所 许文华 律师
2006年3月20日
