保险理赔，因何全额胜诉？

近日，由河南宛东律师事务所律师潘劼代理，备受社会广泛关注的原告崔平诉被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司保险合同纠纷一案，在方城县人民法院尘埃落定，河南省方城县人民法院下发（2021）豫1322民初715号民事判决书，依法判决被告中国人寿财产保险股份有限公于本判决生效后10日内向原告崔平赔偿保险金额75753.58元，诉讼费827元由被告负担。至此，该案最终以原告全额胜诉而画上了圆满的句号。

一、案件由来

2019年10月24日，原告崔平向被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司投保了“医疗保险A电子保险单”，该保单于2019年10月25日零时起生效，保险期间为：2019年10月25日零时起至2020年10月24日止。主险的保险责任为1、一般医疗保险责任：保险金额1000000元；2、扩展6种重大疾病医疗费用保险责任，保险金额为1000000元。在保险期内的2020年7月17日，因原告崔平双髋关节出现疼痛，经河南省人民医院确诊为：“1、双髋关节骨关节炎、2、双侧股骨头坏死”。于2020年7月24日，行“双侧全髋关节置换+滑膜切除+关节松懈书”。2020年7月22日出院，花费医疗、误工、护理等费用7000余元。2020年7月18日，原告崔平向被告提出保险理赔申请，2021年1月4日，被告向原告下发“个人医疗保险拒赔通知书”拒赔理由为：“崔平实际患病时间明显早于保险生效时间”。原告无奈，只好同其丈夫一起委托律师打官司，以求维权。

二、判决结果

方城县人民法院经审理判决，对原告诉求的75753.58元的诉求全额予以支持。

三、律师办案过程

律师接受原告委托后，认真的研究了本案案情和被告拒赔理由，结合相关法律法规，慎重地拟定了具体的诉求数额，及时地将案件有力证据搜集、固定，迅速网上立案。针对本案被告拒赔理由和原告诉求的数额，本律师归纳本案争议的焦点有二：第一为：原告崔平的实际患病时间到底是什么时间？是否属于被告认定的早于保险生效的时间（5年前就有该病）？被告该拒赔理由的证据是啥？第二、被告在电子保单后面所附的免责条款对原告是否有效？

针对焦点一，本律师根据原告崔平住院手续显示的时间为2020年7月22日，诊断的病情为“1、双髋关节骨关节炎、2、双侧股骨头坏死”，因此，本案应该以医院出具的入院时间，确定原告实际的病情确诊和住院时间为据。被告认为原告在5年前就患有该病，存在带病投保不符合保险理赔的规定，应依法免责，因被告并没有向法院出具这方面有力的充足证据，该抗辩意见依法不能成立。

焦点二，被告出现在电子保单后面附加的“免责条款”对原告并不生效。根据《保险法》规定：免责条款的生效要件有二：1、必须在保险合同的保险条款内出现，2、需向原告提示和明确的说明。否则，免责条款对投保人不生效。就该案而言，免责条款并没有出现在保险合同内，而是出现在电子保单附页，且没有以加粗加黑的方式，向原告作出明确的提示和免责说明。因此，被告该两点免责的抗辩理由依法不能成立。

最终，法院全部采纳了本律师的代理意见，判决原告全额胜诉。判决书送达后，被告在法定的上诉期内，没有提起上诉，服判息诉，已将判决款项主动履行完毕。

四、律师观点

在现实生活中,不乏出现过可谓“投保容易，索赔难”，某些保险公司在对投保人索赔时，因不愿赔偿，往往认为投保人不懂法，找些不切实际的拒赔理由来搪塞，拒赔。

律师建议：

1、遇到此种情况，一定要找专业的律师咨询，办理，避免走弯路。

2、就本案而言，被告的两个抗辩和拒赔理由，对原告来说还是蛮有“杀伤力”的，若律师没有扎实的法学理论功底，成熟的办案经验，娴熟的证据判断能力，要想打赢这场官司还真的不是那么容易。

律师天职是最大限度的维护当事人的合法权益，最值得高兴的是全部胜诉。

河南宛东律师事务所潘劼律师

2021年8月8日