手术方式选择错误致患者损害，医院应承担主要责任

一、诊疗经过

宋某因突发右腰部疼痛到白云区某医院就诊，经B超检查示双肾结石。2014年6月6日医方以“双肾结石、左肾囊肿、高血压病”将患者收入外科二区住院治疗。6月8日行腹部CT检查显示：双肾结石，左肾结石大小17×15mm，右肾结石大小4×10mm；右侧输尿管上段见小结石，直径约3mm。6月10日医方告知患者及其家属，因患者的左肾结石较大，有萎缩迹象，故必须要对左肾经皮肾镜取石治疗，而右侧输尿管上段的结石，就同时经输尿管镜将结石取出。医方当时并未向患者及其家属解释右侧输尿管的治疗替代方案，更没有解释输尿管取石可能会出现的风险。

6月11日医方为患者施行了“左侧经皮肾镜取石术＋右肾输尿管镜碎石取石术＋输尿管支架置入术”。术中，由于医方操作不当几乎将全段的右输尿管粘膜撕脱，医方向患者家属解释因右输尿管粘膜撕脱轻则肾脏不保，重则危急患者生命，医方认为自己没有治疗的能力，建议将患者转至上级医院治疗，患者的家属同意转院。

患者被转至上级医院时呈现出急性痛苦脸容，心率快、血压高，整个腹部腹肌紧张，右侧腹部有明显压痛及反跳痛。上级医院予胸腹部X线检查发现右输尿管上段“双J”管打圈、返折；肾盂造影及CT显示右输尿管存在尿漏，右输尿管下段扩张积血、膀胱积血，后腹膜、腹腔、盆腔内尿外漏。检查血常规白细胞计数19.76G/L，血钠147.5mmol/l，氯109.4mmol/l，尿素4.2mmol/l，肌酐81umol/l，葡萄糖7.8mmol/l。综合上述检查，上级医院向患者分析：患者的病情危重，患者的右输尿管的基层脱落，仅剩1-2厘米，这种情况下客观上不能进行自体肾移植，不可能将右肾移植到盆腔，为了保证患者的生命安全，最佳的办法是右肾切除，故最后患者只能选择切除右肾。当天晚上上级医院为患者进行右肾切除术，术中见右输尿管上段至肾门处菲薄，输尿管内支架管盘曲，肾及输尿管周围渗尿多。

二、司法鉴定认定

诉讼后法院委托了广东南天司法鉴定所对本案进行司法鉴定，鉴定结果如下：

1、医方在B超、CT检查后确诊患者右输尿管上段结石仅为7.5px，因此根据临床治疗原则，应首选为患者采用体外冲击波碎石或保守口服药物治疗，而不是首选输尿管镜碎石术。

2、医方实施输尿管镜下碎石术过程中出现长段输尿管粘膜撕脱是此类手术最严重的并发症。出现上述这种并发症主要是与结石部位、麻醉效果、手术医生的操作业务水平有关。本案患者的解释位于输尿管上段，不应为患者采取输尿管镜手术方式。

3、医方对患者术中操作过程中感到阻力时强行退镜，违反了手术的原则，从而发生了输尿管粘膜撕脱，医方未经注意义务。

综上，广东南天司法鉴定所认为医方应承担61-70%。

三、法院判决

本律师向一审法院提交了相关医学文献证实医方采取经尿道行输尿管镜碎石是严重违反临床诊疗原则的，因此医方应承担至少85%责任，一审法院70%判决。患者不服上诉到广州市中级人民法院，本律师有提供了相关医学文献，案例等证实医院过错程度远高于司法鉴定认定的比例，最后二审判决医方承担85%责任。