郑一瑾律师
律师观点分析
一、案件基本案情
患者张某某因肢体乏力、言语不清入院就诊，医疗机构为患者实施脑血管造影 DSA 介入检查。检查术中怀疑出现左侧颈总动脉血管内壁损伤、颈动脉夹层。患者病情急剧危重，紧急转至其他医疗机构抢救治疗，出院后不久患者不幸死亡。
在正式诉讼之前，经调解机构委托，已出具诉前司法鉴定意见书，意见载明不能完全排除诊疗环节疏忽造成血管壁损伤，医疗过错与死亡存在因果关系，过错参与度区间为21%-40%。死者部分继承人书面放弃实体权利，剩余继承人委托郑一瑾律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，主张医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等多项损失。
医疗机构庭审认可最低 21% 的责任比例，同时提出其曾经垫付部分抢救医疗费，要求在本案判决金额当中直接抵扣，并且对部分赔偿项目计算标准提出异议。案件审理中，我方申请补充鉴定，鉴定机构作出不予受理决定。
二、本案办案难点
1.介入手术并发症医学争议大 脑血管造影DSA本身就存在血管夹层的已知风险，属于介入检查的潜在并发症，区分是手术固有风险还是医方操作环节疏忽，高度依赖司法鉴定意见。
2.仅有诉前鉴定，没有诉讼中重新鉴定 鉴定是调解阶段委托的诉前鉴定；诉讼阶段申请补充鉴定被机构不予受理，案件只能以原有诉前鉴定意见书作为核心证据，无法通过重新鉴定进一步强化观点。
3.鉴定给出较宽责任区间（21%-40%），双方对比例分歧巨大 医方坚持只认可区间下限 21% 责任；代理工作核心就是说服法庭向区间高值靠拢，争取更高赔偿比例。
4.继承人主体复杂，存在权利人放弃继承实体权利 多名子女作为法定继承人，部分继承人出具弃权声明，需要核实弃权材料效力，确定适格原告，避免程序瑕疵。
5.存在医院垫付大额款项需要在本案一并抵扣 医疗机构在抢救阶段垫付数万元医疗费，被告要求直接从判决赔偿总额扣减，需要核对垫付事实，做好损失核算，平衡双方款项计算。
6.赔偿计算标准争议：被告抗辩应当按照事故发生当年标准计算各项赔偿，而不是按照庭审辩论终结时的新标准，需要引用司法解释进行抗辩。
三、郑一瑾律师代理办案思路
1.完整梳理全部病历，重点强调患者无DSA检查的适应症 接受委托后，完整调取首诊医院、转院抢救医院全套住院、手术、检查病历。撰写患方陈述，重点强调该案患者没有做DSA检查的适应症。脑出血患者一般不需要进行DSA检查，且患者已行CTA排除脑血管畸形可能性，患者无进行DSA检查的必要性。同时患者处于脑出血急性期，有脑疝风险；医方强烈动员患者及家属接受DSA检查，严重违反诊疗规范。
2.处理继承主体，固化弃权证据 收集亲属关系证明，审核部分继承人放弃实体权利的书面声明，确认本案适格原告，保障诉讼主体合法，排除程序障碍。
3.申请补充鉴定，穷尽鉴定救济途径 为进一步强化我方主张，向法院提交补充鉴定申请；在鉴定机构不予受理之后，把该结果作为既定现实，调整诉讼策略，不再寄希望新鉴定，转而立足现有鉴定意见全力争取区间高位责任比例。
4.庭审据理力争，争取鉴定区间的高值40% 责任 庭审当中针对诉前鉴定意见书完整质证。针对医方只愿意承担 21%下限的抗辩，结合介入手术操作风险、并发症发生后果，向法庭阐述本案应当取用鉴定意见区间较高比例的理由。同时依据人身损害司法解释，反驳被告“按照事故发生时间计算赔偿” 的抗辩，主张应当采用法庭辩论终结时的赔偿统计数据。
5.逐项核算全部损失，妥善处理垫付费用抵扣问题 逐项核算医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助、营养费、交通费、精神损害抚慰金；对于医院垫付的款项，在认可垫付事实的前提下，请求法院在最终应付金额当中直接予以扣减，避免当事人后续另行退款的繁琐流程。
四、法院裁判要点与案件判决结果
法院审理后采信诉前司法鉴定意见书：
1.鉴定意见过错参与度区间为 21%-40%，综合全案案情，酌定医疗机构承担38% 的赔偿责任，采纳区间接近上限；
2.赔偿标准采用庭审辩论终结时的统计数据，驳回被告按照事故发生年份计算损失的抗辩；
3.法院核定全部损失（含精神损害抚慰金）合计 766025.11 元；按38%计算赔偿基数，再扣减医疗机构已经垫付的30000 元抢救费用；
4.案件受理费按照双方责任比例进行分担。
最终判决医疗机构向原告方赔偿各项损失261089.54 元。
五、郑一瑾律师办案小结
1.在鉴定听诊会及庭审中，反复强调该案患者没有做DSA检查的适应症。脑出血患者一般不需要进行DSA检查，且患者已行CTA排除脑血管畸形可能性，患者无进行DSA检查的必要性。同时患者处于脑出血急性期，有脑疝风险；医方强烈动员患者及家属接受DSA检查，严重违反诊疗规范。
2.当司法鉴定给出宽泛的原因力区间，即便无法重新鉴定，律师依然可以通过庭审说理，推动法院采纳区间内较高责任比例，直接决定最终拿到赔偿款多少。
3.医疗损害案件赔偿计算，法律原则上采用法庭辩论终结上一年度统计标准，而不是事故发生当年标准，有利于保护受害方当事人。
4.案件有多名法定继承人时，部分继承人放弃实体权利，应当出具书面弃权材料，提交法院确认，明确原告主体，防止程序被驳回。
如果医疗机构已经垫付抢救费用，法院可以直接在判决赔偿金额中抵扣，减少双方后续互相转账的麻烦，但前提是要对垫付事实予以确认。