郑一瑾律师
律师观点分析
一、案件基本案情
患者赵某，高龄，同时罹患恶性肿瘤、高血压、血管粥样硬化等多项基础疾病，因消化道以及泌尿系统病症入院治疗。经多科室讨论，先行实施经皮肾镜取石相关外科手术。手术后两日，患者自行下床时突发意识丧失、胸痛、呼吸困难，经抢救转入重症监护，影像学检查高度提示急性肺动脉栓塞。虽经医院积极救治，十余日后患者抢救无效死亡。
患者唯一法定继承人委托郑一瑾律师团队提起医疗损害诉讼。患方主张：医疗机构术前对患者肺栓塞高危风险评估、预防措施存在缺失，未充分履行风险告知义务；在患者发生急性肺栓塞之后，诊疗处置不够规范，医疗机构过错和患者死亡结果存在因果关系，请求法院判令医疗机构赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金以及鉴定费等多项损失。
医疗机构抗辩认为，肺栓塞属于起病急骤、死亡率高的手术并发症；患者高龄、多重恶性肿瘤、自身血液高凝状态是死亡主要原因，医疗机构诊疗行为不存在过错，不应当承担赔偿责任。
二、本案办案难点
1.医学认定难度大：围手术期肺栓塞属于外科凶险并发症，患者自身肿瘤、高龄、血管病变本身就是血栓高危因素，区分 “自身疾病因素”与“医疗过错”的界限十分困难。
2.司法鉴定程序波折：首次委托的鉴定机构对本案作出不予受理决定，需要重新遴选鉴定机构，对病历梳理、过错要点提炼、鉴定听证陈述提出更高要求。
3.死因没有尸检：本案未进行尸体解剖，需要完全依靠病历、检查报告、临床循证医学指南去推断死亡原因，鉴定与诉讼均存在不确定性。
4.医方抗辩力度强：医疗机构将损害后果全部归责于患者自身严重基础疾病，不认可医疗过错，对风险评估不足、处置不规范的问题予以否认。
5.赔偿项目逐项存在争议：针对 ICU 住院期间护理费、住院伙食补助、营养费计算基数，双方存在分歧，需要结合司法解释区分可赔付区间。
三、郑一瑾律师代理办案思路
1.完整调取全套病历，梳理全部诊疗节点 接受委托后，指导当事人完整封存、调取全部住院病历、检查影像、病程记录、医嘱单、知情同意文书，完整还原从入院、多学科讨论、外科手术、突发肺栓塞抢救直至死亡全部过程，重点锁定术前 VTE 血栓风险评估、风险告知、肺栓塞发生之后救治流程三大核心争议板块。
2.对照临床指南提炼医疗过错要点，应对两次司法鉴定委托 参照《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》等权威临床规范，梳理三大核心过错： ① 患者属于血栓高危人群，但术前病程、术前讨论中没有肺栓塞风险评估，未落实血栓预防措施； ② 手术知情文书缺少肺栓塞相关风险书面告知，侵害患者知情同意权； ③ 发生急性高危肺栓塞后，对介入治疗方案缺少病情分析记录，整体救治处置欠规范。 第一家鉴定机构不予受理后，律师进一步完善病历分析意见、证据材料，重新提交鉴定委托，在鉴定循证听证环节充分陈述患方观点，论证医疗过错与死亡后果之间因果关系。
3.庭审质证司法鉴定意见书，巩固过错及原因力效力 鉴定机构最终出具鉴定意见，明确医疗机构存在医疗过错，过错与死亡后果存在次要因果关系。庭审当中针对司法鉴定意见书开展完整质证，逐条结合病历、医学指南回应医方 “全部为自身疾病所致” 的抗辩，请求法庭采信该鉴定意见。
4.逐项论证赔偿项目，厘清赔偿计算边界 针对医疗机构对各项赔偿的抗辩，结合人身损害赔偿司法解释，区分普通住院与 ICU 住院时段，对护理费、住院伙食补助费、营养费合理核算；主张医疗费按照个人实际自付金额计算；同时主张精神损害抚慰金、鉴定费按照责任比例由医方分担，争取合法合理赔偿金额。
四、法院裁判要点与案件判决结果
法院审理后，认为司法鉴定程序合法、依据充分，依法采信鉴定意见：
1.患者高龄、恶性肿瘤、基础血管疾病是发生肺栓塞主要自身因素；但医疗机构存在术前肺栓塞风险评估预防不足、告知义务缺陷、急性肺栓塞救治处置欠规范的医疗过错，该过错对死亡后果起到促进加重作用；
2.结合鉴定给出的次要原因力区间，法院酌定医疗机构承担30% 民事赔偿责任；
3.法院核定损失：医疗费自付部分、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费，上述损失按 30% 比例赔付；另外单独支持精神损害抚慰金；鉴定费、诉讼费按照双方责任比例分担。
最终判决医疗机构赔偿各项经济损失及精神损害抚慰金共计28万元（非京沪标准）。
五、郑一瑾律师办案小结
1.外科手术围手术期静脉血栓、肺栓塞是临床凶险并发症。即便患者本身属于血栓高危人群，医疗机构依然需要按照指南完成 VTE 风险评估，落实血栓预防措施，并履行风险告知义务，不能将并发症简单全部归责于患者体质。
2.医疗纠纷没有尸检不等于无法维权。在病历资料完整的前提下，可以依托病历、影像学报告、临床指南，通过司法鉴定推断死亡因果关系，但这类案件对病历研读、鉴定听证的专业能力要求很高。
3.医疗损害案件可能遇到鉴定机构不予受理的情况，遇到此种情形不要直接放弃，可在完善证据与医学分析后，申请法院重新委托合适的鉴定机构。
4.ICU 住院阶段，病人由医院监护设备与医护专项护理，该时段一般不再支持家属护理费、住院伙食补助费，计算赔偿时应当予以扣减。
遭遇医疗损害，建议尽早委托专业医疗纠纷律师介入，及时封存病历，固定全部证据，把握诉讼与鉴定时机。