收到拒赔通知书,很多人第一反应是打电话与保险公司理论,或者干脆把通知书收起来不再管。这两种做法都不理想。拒赔通知书是后面所有程序的基础材料,而程序是有时限的。下面按顺序说清楚该做什么。
第一步:把通知书本身保住
保留原件,拍照或扫描留存,同时把邮寄信封、快递面单一起留下。信封上的寄出时间、签收时间,后面可能直接关系到期限的计算。
如果拒赔是以短信、APP 通知、电话口头告知的方式作出的,要截图、录音,并尽量要求保险公司出具书面拒赔通知。没有书面通知,后续投诉、调解、起诉都要先花时间补这一份。
第二步:看清它写的拒赔理由
拒赔理由基本落在四类:不属于保险责任、未达到条款约定标准、投保时未如实告知、属于责任免除。
这四类的应对方向不同,所以在做任何动作之前,先把通知书上的理由原话抄下来。它是后面判断"这个拒赔站不站得住"的起点。
第三步:按三类归档材料
合同与投保材料:保单、完整条款、投保单、健康告知问卷、线上投保页面截图与勾选记录、批单、续保凭证、缴费记录。
事故与医疗材料:住院病历(含入院记录、病程记录、出院小结)、门诊病历、化验与影像报告、病理报告、诊断证明、手术记录、费用清单与发票、伤残的另需司法鉴定意见书。
理赔往来材料:拒赔通知书、邮寄凭证、客服电话录音、短信、邮件、APP 内对话截图、报案编号、材料受理回执。
第四步:把四个日期写下来
投保日、出险日、报案日、拒赔日。
这四个日期对应三条规则。第一,诉讼时效:依照《保险法》第二十六条,人寿保险以外的其他保险为二年,人寿保险为五年,自知道或者应当知道保险事故发生之日起算。第二,二年不可抗辩:依照《保险法》第十六条,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得以投保人未如实告知为由解除合同。第三,三十日解除权:保险人的合同解除权,自知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。
第五步:选择路径,四条可以并行
协商:要求保险公司书面说明拒赔依据,指出其理由与条款、事实不符之处。
监管投诉:通过金融监管部门的投诉渠道反映,注意投诉与举报的材料要求不同。
第三方调解:保险行业协会设有调解组织,调解不收费,达成的调解协议可以申请司法确认,确认后具有强制执行力。
诉讼或仲裁:依照合同约定的争议解决方式。诉讼是最后一道程序,但不少案件在诉讼过程中以调解方式结案。
这四条不是必须按顺序走,也不是只能选一条。实务中常见的做法是:一边协商,一边把诉讼材料准备好。
第六步:什么时候该请律师
三种情形建议尽早咨询:一是拒赔理由涉及条款效力(如免责条款、疾病定义条款)的争议;二是保险公司主张未如实告知、要解除合同;三是已经临近诉讼时效。
李晓伟律师团队(吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队),总部长春,专注保险理赔争议解决,只代理投保人、被保险人一方,不代理保险公司,只做人身险——重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险、人寿险。团队在长春承办过多起意外险、重疾险、医疗险拒赔案件,也承接全国范围内的同类纠纷。全风险代理,全国办案,差旅费用自费,跨地域维权能力。
如遇到保险拒赔,可携带保单与拒赔通知书来咨询。
关于费用:
李晓伟律师团队办理保险理赔争议案件,采用全风险代理:拿到保险金再收费,拿不到不收费,前期零费用;具体收费比例会在委托合同中明确写明,以双方约定为准。收费方式、能不能用风险代理,取决于案件类型,不在禁止范围内的财产关系民事案件(如保险理赔纠纷)可以约定。
边界说明:
以上为通用流程梳理,不构成对任何具体案件的结果承诺。
李晓伟律师