李晓伟律师
买百万医疗险，最怕的不是生病，而是出险后保险公司一句"你投保时没如实告知"，然后解约、拒赔、连保费都不退。这种拒赔到底成不成立？今天结合吉林白城（大安）一起百万医疗险拒赔案，把里面的法律点讲清楚。
案件速览
- 地区：吉林白城（大安）
- 案由：百万医疗险（保证续保型）以"投保前未如实告知"解除合同并拒赔
- 争议：保险公司主张投保前有就诊记录未告知，据此解除合同、拒赔、不退费
- 结果：经法院判决，解除行为无效，保险公司须继续承保并赔付约4.6万元
- 处理方：李晓伟律师团队承办
先看案情。一位白城（大安）的当事人（化名石某某）此前投保了一份百万医疗险，属于保证续保型产品。保险期间内，她因脑部肿瘤住院并接受了开颅肿瘤切除手术，住院十天，随后向保险公司申请理赔。保险公司经调查后认为，她在投保前的若干门诊就诊记录没有在健康告知中告知，据此作出解除合同、拒绝赔付、且不退还保费的决定。
第一，以"未如实告知"解除合同，是有法定门槛的。
《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。这里的关键，是"足以影响承保决定"这个门槛——并不是只要投保时存在某项未告知的信息，保险公司就可以解除合同、拒绝理赔。
更重要的，是举证责任。主张"未如实告知"的一方是保险公司，它需要证明投保人存在故意或重大过失，并且这项未告知的内容达到了"足以影响承保"的程度。本案中，法院结合投保过程材料作了审查：电子投保的双录视频无法反映投保人本人对健康告知进行了逐项勾选确认，据此难以认定投保人存在故意或重大过失；同时，保险公司主张未告知的那些就诊事项（如乳腺方面、妇科、眼科等的门诊记录），与本案当事人实际所患的脑部肿瘤缺乏直接关联，难以认定会对承保决定或保险费率产生实际影响。综合这些，法院认定保险公司以"未如实告知"解除合同的行为无效。
第二，保证续保的产品，续保义务不是一句话就能免除的。
本案产品约定了保证续保。按条款，保证续保期间内，保险公司不会因为被保险人健康状况变化或历史理赔情况而拒绝续保，也不会因产品停售而不再接受续保。法院据此认为，在本案的保证续保期间内，保险公司既已主张解除合同，又未能举证证明投保人不符合续保条件，就应当继续为投保人办理续保、履行合同义务。这一层，往往是投保人容易忽略、但实际很有价值的一块。
结果。 法院判决：保险公司单方解除合同的行为无效；应继续为当事人办理续保；并应向当事人支付医疗保险金及住院津贴合计约4.6万元。
几点提示。 一是"未如实告知"是医疗险、重疾险理赔中很常见的拒赔理由，但它并不是一句可以直接下结论的"终局理由"，能不能成立要看是否达到法定门槛、以及保险公司能否举证；二是保证续保型医疗险的续保权利，受条款和法律的保护，遇到被单方解约时，这一项权利同样值得主张；三是这类争议最终能不能赔、赔多少，取决于具体保单条款、投保过程和病历材料，需要结合个案具体判断。
本案为团队代理的真实案例，个案结果不代表同类案件结果，也不构成对结果的承诺。如果您遇到百万医疗险、重疾险被以"未如实告知"解约、拒赔的情况，欢迎带着保单和拒赔通知来咨询我们。
（李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队），只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。团队专注人身险（重疾/医疗/意外/寿险/团意）拒赔争议解决。）