李晓伟律师
01 案情简介
王女士为其父亲王某投保了某安人寿的终身寿险及附加意外伤害保险，意外身故保额10万元。
2020年11月，王某奎在家吃饭时因进食不慎导致噎食，经村卫生室抢救无效于当日死亡。事发当日，投保人即通过微信通知保险代理人，后续提交理赔材料。
某安出具《理赔通知单》，以"噎食不属于意外伤害"为由，仅赔付寿险身故保险金30,969元，拒赔意外伤害保险金10万元。
02 保险公司观点
某安人寿拒赔理由：
- 王某未进行尸检，死亡原因无法查清，受益人应承担举证不能的后果
- 馒头属柔软食物，一般不会产生噎食窒息，不属于"意外伤害"
- 受益人未及时通知保险公司
03 律师观点
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
新沃律师认为：
- 进食时噎食猝死，符合意外伤害"外来性、突发性、非本意性、非疾病性"四要素，属于意外事故
- 投保人及受益人已提供村医出具的《死亡证明》及村委会证明，履行了举证义务；保险公司主张"非意外死亡"，应自行举证，但未能提供任何证据
- 事发当日投保人已通过微信通知保险代理人，代理人代表保险公司，该通知视为已及时履行通知义务
- 保险公司接到通知后未要求进行尸检，导致死因无法通过科学手段确定，责任应由保险公司承担
04 法院认为
一审法院认定：被保险人进食馒头时被噎而咳并在短时间内死亡，符合意外伤害四要素特征。村医出具的《死亡证明》系具有专业性质的意见，保险公司未能举示证据证明被保险人非因意外死亡，应自行承担举证不能的后果。一审判决某安人寿支付10万元。
某安人寿提起上诉。二审审理过程中，双方达成调解协议：某安人寿重庆分公司一次性支付保险金10万元。
05 律师提醒
新沃律师提醒：
保险条款冗长且复杂，普通消费者很难准确理解"意外伤害"等专业概念的具体范围。本案中，保险公司以"噎食不属于意外伤害"为由拒赔，看似有理有据，实则经不起法律推敲。
此外，在偏远农村地区，村医出具的《死亡证明》同样具有法律效力。投保人只要提供了自己能力范围内所能提供的证明材料，就应视为履行了举证义务。
如遇到意外险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询专业保险律师团队，给到您专业、客观意见。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。