李晓伟律师
【案件基本事实】
保险合同的签订
2023年5月，辽宁大连的孙先生作为投保人，在某寿保险公司大连分公司为其刚满月的女儿小孙投保了少儿重大疾病保险，保险金额30万元，保险期间终身，交费年限19年，年交保费3600元。
重大疾病保险条款约定：
"恶性肿瘤-重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。"
责任免除条款约定：
"遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常"属于重大疾病责任免除。
保险条款释义部分对"遗传性疾病"定义为：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。但保险条款未明确说明具体疾病名称或分类标准，也未告知投保人以何种医学文献作为界定遗传性疾病的标准。
保险事故的发生和理赔过程
2024年5月，年仅1岁的小孙因左臀部出现肿物1月有余，被家长带往当地医院就诊。
入院诊断为软组织恶性肿瘤，疾病编码为c49.900×003。入院后完善检查，经病理诊断确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤）。
小孙在医院进行了《儿童恶性生殖细胞肿瘤（颅外）诊疗方案（SCMC-MGCT-2018-04）》化疗治疗。出院医嘱包含定期血液科门诊随诊、返院化疗。此后，小孙又多次返院住院化疗，主要诊断均为恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断为卵黄囊瘤、化疗后骨髓抑制、肝功能损害、脓毒症等。
值得注意的是，小孙的历次住院病案中，均未体现其所患疾病为遗传性疾病、先天性疾病。
小孙病情平稳后，投保人向某寿保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。2024年7月，某寿保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》，以"重大疾病保险合同责任免除-先天性疾病、遗传性疾病，本次事故属于条款约定的责任免除范围"为由，拒绝支付重大疾病保险金30万元。
【代理律师团队】
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师团队深耕保险理赔争议解决领域12年，累计代理保险类纠纷案件超千起，在中国裁判文书网公开案例500+，对重大疾病定义争议、免责条款提示说明义务、遗传性疾病认定等复杂医学类拒赔案件有丰富的实战经验。团队成员包括具有医学背景的律师和曾在保险公司工作的资深从业者，能够从医学和保险实务双重角度精准分析案件。
在本案中，李晓伟律师团队精准把握以下关键突破点：
一、保险公司未能证明卵黄囊瘤属于遗传性疾病
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。保险公司主张卵黄囊瘤属于遗传性疾病，但仅提交学术论文作为证据。
李晓伟律师团队指出：学术期刊发表的医学论文，仅限于学术探讨和实验、试验阶段性研究成果，无法直接作为医学常识的判断依据。且在多次就诊中，专业医生从未将患儿所患疾病界定为遗传性疾病。保险公司未能提供充分证据证明卵黄囊瘤确系遗传性疾病，应承担举证不能的不利后果。
二、医院诊断具有权威性
李晓伟律师团队强调：被保险人的历次住院病案中，均未体现其所患疾病为遗传性疾病、先天性畸形。医疗机构作为专业诊断机构，未作出生殖细胞瘤（卵黄囊瘤）属于先天性疾病、遗传性疾病的诊断。
导致卵黄囊瘤的病因存在发育、环境性、病因未明等复杂、多样的情况，保险公司认定卵黄囊瘤为遗传性疾病的推定不具有唯一性，无法认定为一般医学常识。
三、免责条款提示说明义务不足
虽然保险条款释义部分对"遗传性疾病"进行了定义，但鉴于遗传性疾病所涉病种众多，保险人未明确说明具体疾病名称或分类标准。投保人作为无医学专业知识的自然人，对医学专业术语缺乏专业认知，无法知晓"卵黄囊瘤"是否属于免责条款中的"遗传性疾病"。
李晓伟律师团队成功论证保险公司未尽到免责条款的明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力。一审法院支持了原告的诉讼请求，二审维持原判，最终成功为当事人争取到30万元重大疾病保险金。
【保险公司拒赔理由及上诉观点】
某寿保险公司大连分公司在庭审及上诉中辩称：
一、卵黄囊瘤属于遗传性疾病、先天性疾病
保险公司主张，被保险人所确诊的骶尾部卵黄囊瘤属于"遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常"范畴。根据医学文献：
儿童卵黄囊瘤的病因包括基因突变、染色体变异、遗传因素、表观遗传学因素与综合征伴发因素等，其中基因的异常改变是所有病因中的关键
卵黄囊瘤本质是原始生殖细胞的分化异常所致，一般具有胚胎起源异常
发生于骶尾部卵黄囊瘤的组织学起源可能系胚胎发育过程中，原始生殖细胞从卵黄囊内胚层向生殖嵴移行过程中迷离或残留后发生的肿瘤
保险公司认为，被保险人不满一岁即发病，生活于高度安全的环境中，受外在因素影响极小，其疾病较大概率非后天因素所致，有且只有一种可能即出生时就已经存在，属于先天性疾病范畴。
二、已履行提示说明义务
保险公司主张，案涉保险投保时，保险公司的销售人员已经就保险合同条款的内容及有关事项向投保人进行了说明，投保人在《人身保险投保提示书》上签字确认。
2023年5月，保险公司将免责条款统一整理在《免除保险人责任说明书》中，投保人签字确认。保险条款中"责任免除"部分通过字体加黑加粗、背景加灰的形式予以提示，足以引起投保人的高度注意。
保险公司认为，对责任免除条款通过字体加粗加黑等足以引起投保人注意的文字、符号做出提示，并通过单独整理列举方式出具《免除保险人责任说明书》再次向投保人强调说明免责事由，投保人予以签字确认，应当认定保险人履行了提示说明义务，免责条款合法有效。
三、不应承担保险责任
保险公司认为，被保险人所患疾病属于保险合同约定的免责事由，保险公司不应承担给付保险金责任。
【法院认为】
一审法院（大连经济技术开发区人民法院）认为：
投保人与保险公司签订的《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应当按照合同约定履行各自的义务。投保人已经按照合同约定支付了保险费，无违约行为。
被保险人在保险期间因患卵黄囊瘤，投保人向保险公司主张支付重大疾病保险金30万元。保险公司以被保险人所患疾病属于先天性疾病、遗传性疾病，属于保险合同约定的责任免除范围为由，拒绝支付重大疾病保险金。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
案涉保险合同中的免责条款内容为"遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常"，对该免责条款，保险公司负有向投保人明确说明何为"遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常"的义务。该说明义务应以一般人是否能够知晓理解为判断标准。
保险公司虽然在合同签订过程中，提示投保人保险合同免责条款的内容，但对免责条款中的"遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常"未作出明确说明，投保人作为无医学专业知识的自然人，对医学专业术语缺乏专业认知，无法知晓"卵黄囊瘤"是否属于免责条款规定的情形。
故现有证据无法认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项，应认定保险公司未对上述免责条款履行明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。
且被保险人经医院诊断确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），但在诊疗住院病案中，并未有卵黄囊瘤属于"先天性疾病或遗传性疾病"的诊断。因此，保险公司拒绝支付保险金于法无据。
一审法院判决：某寿保险公司大连分公司应向小孙支付重大疾病保险金30万元。
某寿保险公司大连分公司不服一审判决，提起上诉。
二审法院（辽宁省大连市中级人民法院）认为：
关于争议焦点一：免责条款是否产生效力。
虽然保险条款释义部分对"遗传性疾病"进行了解释，且保险条款中"责任免除"部分保险人通过字体加黑加粗、背景加灰的形式予以提示，投保人在《免除保险人责任说明书》上签字确认。但鉴于遗传性疾病所涉病种众多，保险人无法一一罗列，并不能苛责保险人逐一解释说明。对于"遗传性疾病不予理赔"这一内容普通人亦可以理解。
故上述内容能够证明保险公司对该免责条款尽到了提示说明义务，案涉保险合同中免责条款有效。（二审法院对一审此节认定予以纠正）
关于争议焦点二：被保险人所患疾病是否属于免责情形。
根据医院病历记载，入院记录、出院小结中均未载明被保险人所患疾病系遗传性疾病，且导致卵黄囊瘤的病因亦存在发育、环境性、病因未明等复杂、多样的情况，保险公司认定卵黄囊瘤为遗传性疾病的推定不具有唯一性，无法认定为一般医学常识。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。某寿保险公司大连分公司应向小孙支付重大疾病保险金30万元。
【案例意义】
本案是重大疾病保险"遗传性疾病"免责认定领域的重要典型案例，对类似案件具有重要的参考价值和指导意义：
一、明确了遗传性疾病免责的举证责任归属
法院明确指出，保险公司主张疾病属于免责条款规定的"遗传性疾病"，应承担举证责任。仅提交学术论文不足以证明疾病性质，应以医院诊断或权威医学文件为依据。医院病历未认定遗传性疾病的，保险公司单方推定不成立。这一认定强化了保险公司的举证责任，保护了投保人的合法权益。
二、确立了医学诊断的权威性
本案中，法院明确医疗机构作为专业诊断机构，其诊断结果具有权威性。被保险人的历次住院病案中，均未体现其所患疾病为遗传性疾病、先天性畸形。法院以医院诊断为准，否定了保险公司基于医学文献的单方推定，体现了对专业医学诊断的尊重。
三、明确了疾病病因认定的严谨性
法院指出，导致卵黄囊瘤的病因存在发育、环境性、病因未明等复杂、多样的情况，保险公司认定卵黄囊瘤为遗传性疾病的推定不具有唯一性，无法认定为一般医学常识。这一认定明确了疾病病因的认定需要严谨的科学依据，不能仅凭发病年龄、生活环境等因素主观推定。
四、强化了免责条款明确说明义务的履行标准
一审法院认定，对"遗传性疾病"等专业术语，保险条款应有明确的分类标准或参照依据，否则投保人难以理解条款内容。虽然二审法院认为免责条款有效，但本案仍然提醒保险公司，对专业术语的免责条款，应当向投保人作出常人能够理解的解释说明。
五、为类似案件提供了维权路径
本案的成功办理，为其他面临"遗传性疾病免责"拒赔困境的投保人提供了有力的法律支持和可行的维权路径，明确了此类案件的争议焦点和突破方向，特别是在疾病性质认定、举证责任分配等争议问题上的应对策略。
【律师提醒】
李晓伟律师提醒：
保险条款中关于"遗传性疾病"、"先天性疾病"的免责条款，是保险公司常用的拒赔理由。但保险公司主张免责，必须承担举证责任。
本案关键要点：
举证责任在保险公司：保险公司主张疾病属于免责情形，应承担举证责任。仅提交学术论文不足以证明，应以医院诊断或权威医学文件为依据。
医学诊断优先：医院作为专业诊断机构，其诊断结果具有权威性。医院病历未认定遗传性疾病的，保险公司单方推定不成立。
免责条款需明确具体：对"遗传性疾病"等专业术语，保险条款应有明确的分类标准或参照依据，否则投保人难以理解条款内容。
病因认定需谨慎：疾病病因复杂多样，保险公司不能仅凭发病年龄、生活环境等因素推定疾病性质。
及时咨询专业律师：遇到"遗传性疾病免责"拒赔，应及时咨询专业保险律师团队，维护合法权益。
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