山东威海主动脉窦瘤破裂重疾险拒赔 | 以"先天性畸形"为由拒赔，新沃律师助力，成功获赔21万！

01 案情简介

2021年10月，山东威海的刘先生在某人寿保险公司投保了重大疾病保险，基本保险金额20万元，缴费年限30年，保险期间终身；附加投保了住院费用医疗保险，基本保险金额1万元。

重大疾病保险金约定：被保险人于等待期后经认可的医院确诊初次患有本合同约定的重大疾病，按基本保险金额给付重大疾病保险金。

住院费用保险金约定：被保险人因意外伤害或合同生效90日后因意外伤害以外的原因，经认可的医院诊断必须住院治疗，对于其在住院期间实际发生的在约定范围内的住院费用，按约定比例给付保险金。

2023年3月，刘先生因心慌、胸闷等症状前往医院就诊，诊断为主动脉窦瘤破裂（无冠窦破入右心房） ，行主动脉窦瘤破裂修补术（开胸手术），住院治疗18天，共产生医疗费60000元。

出院后刘先生向保险公司提出理赔申请，保险公司出具《理赔拒付通知书》，以刘先生所患疾病为先天性畸形、变形或染色体异常属于责任免除事项为由，拒绝给付重大疾病保险金及住院医疗保险金。

02 保险公司观点

某人寿保险拒赔理由：

1. 主动脉窦瘤破裂属于先天性畸形疾病，在重大疾病保险和住院费用医疗保险的免责条款中，均属于责任免除的情形
2. 保险公司多次对刘先生就免责条款进行了提示和明确说明，已经尽到相应义务
3. 主动脉窦瘤破裂不属于案涉保险合同约定的重大疾病

03 律师观点

保险公司以"先天性畸形"为由拒赔，看似条款明确，但新沃律师深入审查合同条款和投保流程后发现，保险公司在免责条款的说明义务上存在重大缺陷，且刘先生所行手术符合合同约定的重大疾病定义。经过专业论证和诉讼策略制定，团队成功打破了保险公司的拒赔逻辑。

04 法院认为

刘先生所行主动脉窦瘤破裂修补术符合保险合同约定的"主动脉手术"定义。保险公司未尽到对免责条款的法定提示和说明义务，免责条款对刘先生不发生法律效力。

判决结果：保险公司支付刘先生保险金21万元。

05 律师提醒

当保险公司以"先天性畸形""遗传性疾病"等理由拒赔时，不要轻易放弃，专业律师可能找到突破口。遇到拒赔，建议咨询专业保险律师。