李晓伟律师
01 案情简介
2020年3月，湖南长沙岳麓区的刘女士作为投保人，在某寿保险公司湖南分公司为其子小刘投保了少儿终身寿险，附加提前给付重大疾病保险，基本保险金额为30万元，保险期间终身，交费年限20年。
重大疾病保险条款约定：
"严重胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。"
该条款未以加黑、加粗或不同字体等方式与普通条款进行区别。
2023年12月，小刘因"多饮、多尿半月余，咳嗽2周，嗜睡2天"，被120急救车送至当地医院。入院时病情危重，体格检查显示：急性面容，神志模糊，精神反应差，全身皮肤可见大量花斑纹，皮肤弹性差，眼窝凹陷，深大呼吸，四肢皮肤凉。
入院当日即被收入儿童重症监护病房（PICU）并告病危，实施重症监护治疗3天。入院后查血糖、糖化血红蛋白、血酮均升高，血胰岛素、血C肽均降低，尿酮、尿糖均阳性。
2023年12月出院，出院诊断为：儿童糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、休克、支原体感染、支气管肺炎。出院医嘱包含详细的胰岛素方案，需终身依赖外源性胰岛素维持生命。
出院后，小刘遵医嘱坚持糖尿病饮食，定期门诊复查，加强血糖监测，持续使用外源性胰岛素至今，符合重大疾病理赔标准。
小刘病情平稳后向某寿保险公司提出重大疾病保险理赔申请，某寿保险公司于2024年7月出具《不予受理通知书》，以资料不齐为由不予受理。
02 保险公司观点
某寿保险公司在庭审中辩称：
1. 未达理赔条件
保险公司辩称，根据保险合同约定，其承保的是"严重胰岛素依赖型糖尿病"，需要满足相应的严重病症指征。小刘虽然确诊为I型糖尿病，但并未满足保险合同约定的三个额外附加条件中的任何一个（增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、因坏疽切除至少一个脚趾），因此不符合保险合同约定的重大疾病标准。
2. 条款属于保险责任条款，非免责条款
保险公司主张，案涉保险合同中针对"严重胰岛素依赖型糖尿病"的释义属于保险责任条款，并不是免责条款。该条款是确定保险人承保范围的条款，旨在明确合同保障的疾病范围及赔付标准。
3. 已履行说明义务
保险公司主张，案涉保单系被保险人自主自愿投保，保险公司在投保、承保环节均尽到了提示说明义务。电子投保单中，投保人勾选认可投保须知明确提示，投保须知处载明"请您仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定"。
4. 不应退还保险费
保险公司认为，被保险人所患疾病并未达到合同约定的重大疾病赔付标准，保险合同至今正常有效，保险公司正常承保至今，本案不应退还保险费。
03 律师观点
新沃律师观点：
一、附加的并发症条款属于免责条款
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
本案中，案涉保险条款对I型糖尿病的理赔作出了更为细致的理赔要求，在疾病的医学定义之外，额外附加了三个严重并发症条件，实质上构成了保险公司的免责事由。
二、保险公司未尽提示说明义务
案涉保险条款对"严重胰岛素依赖型糖尿病"附加的三个并发症赔付条件，并未采用加粗、加黑、下划线等明显标志作出提示，也未在保险合同的显著位置单独列明，而是混同于I型糖尿病的疾病定义之中。
现有证据尚不足以证明保险公司就该免责条款尽到了充分的提示说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。
三、条款设置不符合通行医学标准
根据《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
案涉保险条款额外增加的3个条件并不符合医学上通常的I型糖尿病定义，不符合普通人对该疾病的认知，又从实质上影响了投保人可能获赔的保险权益。
四、应遵循公平原则
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务。如果被确认为I型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症，投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，能够得到保险理赔款用于治病救人。对于没有经济能力的家庭，其很可能要等待严重病症到来后再进行理赔，这不符合保险投保的初衷。
04 法院认为
一审法院经审理认为：
关于附加条件是否属于免责条款
根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，案涉保险条款对I型糖尿病的理赔作出了更为细致的理赔要求，实质上构成了保险公司的免责事由。现有证据尚不足以证明保险公司就该免责条款尽到了充分的提示说明义务。
关于是否符合公平原则
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务。如果被确认为I型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症，投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，能够得到保险理赔款用于治病救人，而对于没有经济能力的家庭，其很可能要等待严重病症到来后，再进行理赔，这不符合保险投保的初衷，有违社会主义核心价值观。
关于是否符合通行医学诊断标准
根据《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。案涉保险条款额外增加的3个条件并不符合医学上通常的I型糖尿病定义，不符合普通人对该疾病的认知，又从实质上影响了投保人可能获赔的保险权益。
一审法院判决：某寿保险公司应向小刘支付重大疾病保险金30万元。
某寿保险公司不服一审判决，提起上诉。
二审法院认为：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。某寿保险公司应向小刘支付重大疾病保险金30万元，并退还多收取的保险费8000元。
05 律师提醒
新沃律师提醒：
本案的关键在于保险公司对I型糖尿病附加的三个并发症条件是否属于免责条款，以及保险公司是否履行了提示说明义务。
本案核心要点：
附加条件实质免责：保险公司在I型糖尿病的医学定义之外，额外附加三个严重并发症条件，实质上是对保险责任范围的限缩，减轻了保险人的赔付义务，属于免责条款。
提示说明义务：保险公司未对附加的并发症条件采用足以引起投保人注意的标志作出提示，也未举证证明其履行了明确说明义务，该免责条款不产生效力。
医学标准不符：附加的三个条件不符合医学上通常的I型糖尿病定义，违背了《健康保险管理办法》关于疾病诊断标准应符合通行医学标准的规定。
公平原则：条款设置有违公平原则，不符合保险投保的初衷。
如遇到重疾险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询专业保险律师团队，给到您专业、客观的意见，维护您的合法权益。