医疗纠纷处理原则与技巧

随着人们市场经济意识、自我保护意识、法制意识、生活水平和知识水平的提高，对医疗质量、服务质量、医疗安全的期望值也随之提高，门急诊工作中的医疗纠纷呈现明显的上升趋势，并逐渐成为社会关注的热点。尤其是急诊是医疗纠纷易发地，故作为急诊科医师，需掌握处理急诊医疗纠纷的原则与技巧。法国哲学家帕斯卡曾讲过一句话:自然变化而模仿,技巧模仿而变化。

处理原则与技巧

1四个“分离”原则

1. 人物分离

在医疗纠纷的处理中，尤其是对一些“情绪激动”的患者和家属，每次医患双方的接触，最好不停地变换谈话参加人员。这样，每次的开场白均为“上次谈话时我因故外出啦，不太了解具体情况，请叙述一下事情发生过程”；每次都和医院内不同的人谈话，患方需反复重复同样的问题，想发脾气，找不到准确对象；此方法会使患方逐渐冷静下来。

其次，不停地变换谈话对象，可以回避患方的一些“无理要求”，可采用这样一些回答方法：“这是我科某某（上次谈话者）答应你们的，我不太清楚你们之间的谈话，我回去和他商量一下，再给你们答复。”这就把“太极”推到极致。

2.地点分离

解决医疗纠纷的地点，决不能在患者的床前，和纠纷发生的地点。一定要换个环境，因为纠纷环境易给患方以不良刺激。例如，患方会说“医生就是在这个位置，怎么怎么样的！”还会加上模仿动作；这很不利于纠纷的解决。

医患双方移到办公室等另外环境，双方平等地坐在一起（注意坐双方位置，任何一方都不能高于对方），这种气氛有利于事情的解决。这就是远离“火山口”。

当然也可以根据情况，确定你谈话时的位置：①如果你需要表现出控制与权威的态势，那就采取站立的姿势，这样你会位于上方。②如果你需要体现出平等的态度，以对方的水平为标准，蹲下或坐下来。③如果你想让你的这种接近更加委婉、柔和一点，那你就轻轻的站在一侧。④如果你需要患者严格的服从你，那你就直视对方。

3. 时间分离

《论语·子路》里有一句著名的成语：“欲速则不达。”意思是说主观性急图快，违背了客观规律，反而达不到目的。对于“一万年太久，只争朝夕”的人来说，最不容易接受这个劝导。然而无数事实证明，“欲速则不达”是一个颠扑不破的道理。急诊医疗纠纷的处理，也符合这个道理。

因此，不要在纠纷发生后，迅速进行处理。“改日再谈”是最好的处理方法；学会找借口,例如，“等领导来解决”，“我现在要外出开会或出差（去机场）”，然后约定医患双方的谈话的时间。下次谈话结束时，再礼貌地约好再下次再接触的时间和地点。几轮过后，患方冷静下来，会理智地处理好相关问题的。这就是把“拖延”发挥到极致。

4.内容分离

在遇到批评的情况，不正面回应，而把讨论的重心转移，用以避开批评。也就是“转移视线”，或“偷换概念”。例如，患方问：“你们的太不负责任啦。”医方回答：“负不负责任，你我说了都不算，国家有相关的机构和条例，规定何种行为是责任事故，应由相关部门去评判。”

偷换概念也称稻草人辩论法。是一个歪曲对手言论的逻辑谬误。犯下这谬误者会把对方的言论重新塑造成一个容易推翻的立场，然后再对这立场加以攻击。主要手法有：①把对方言论作出曲解，把它推翻，再假装已经推翻了对方真正的言论；②断章取义：从对方真正的言论中选取有误导性的段落；③选取其它与对方拥有相同立场的人，把他们支持该立场的软弱论据推翻，再假装已经辩倒“所有”拥有该立场的人，从以推翻该立场；④虚构一个行为和信念遭受批评的人物，再声称该人物为对方言论不可或缺的一部份；⑤过度地简化对方的言论为模拟论证，然后作出攻击。

2良好的沟通能力

所谓沟通，是指人与人之间交流思想、观点或感情求得互相作用、互相影响的方式和过程。所有的行为都是沟通，沟通是人类互动中的信息部分。个人通过沟通形成人际间，乃至社会的复杂超系统。从沟通模式可见，沟通是一个双方的、积极的、持续的、互相作用的方式和过程。

形成沟通的条件：

1.主动者要有目的、准确地编制信息，并选择恰当的信息传递方式；受动者要在理解信息的基础上作及时反馈。

2.必须正确有效地把握沟通的手段和沟通途径。人们是运用感觉来沟通的。听声音，听说话，看动作，看表情，（视觉）还可以通过触觉、味觉来沟通，所以，感官是传递和反馈信息的通道；而文字、语言、声音、表情、动作、姿态等是信息载体。准确、灵活地运用信息载体和传递信息的通道，才能提高沟通效应。

3有效沟通方法

通过沟通，人与人之间可以相互影响。要使沟通有效，达到交流的目的，应注意以下五点：

1．全神贯注：在交流时要把全部注意力放在对方，让对方感到亲切和信任，同时要注意对方的环境、体位；谈话者最好也坐下，目光平视，并注意观察对方的反应。

2．谈话要适度：一次不可同时提出几项问题，否则，接受者无法抓住重点来答复，在交谈中要有间隙，不宜过急，让对方有时间思索及理解。

3．注意倾听：交谈时必须听清对方在谈什么，在提问或回答双方交流的关系如何？如对方对某问题有顾虑，有时因太累不愿再谈，则可中止或将话题转为其他。

4．注意收集反馈：无论是语言的或非语言的信息均要注意收集，一般非语言信息更为真实，在沟通过程中也要用语言信息如“是”或非语言信息如点头以表示接受。

5．同情而体贴：要能体贴对方的痛苦与需要，在交流中分享对方的感情。谈话声调要温和，词句要清楚，内容简明扼要，让对方容易接受，并愿把心中的话讲出来。

另外，良好的表达能力也是处理纠纷的必要条件。表达能力的好坏主要取决于语文及思考两方面。要训练出良好的表达能力，在语言文字方面，有一个古老而有效的方法，就是多背诵或精读好的文章。

 医疗纠纷的类型

1易发人群纠纷的类型

1.容易引发纠纷的人群类型

主要有：①酒后患者或患者家属，控制能力下降，容易发生争端。个别人可能借酒发疯，制造事端，易引发纠纷。合并精神病的患者；劳改和保外就医的患者或有打架斗殴前科者；及无亲人照看，语言交流困难者。②患多种疾病尤其是复合伤，与多科室有关的急诊患者，及有潜在生命危险的人。③经济拮据，住院押金不足者；车祸或打架患者，在出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起纠纷。④本单位熟悉的患者, 为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目。因是熟人，手术前医生不做详细的交代，更有甚者不签协议书，以致漏诊、误诊，留下纠纷的隐患。另外，患者家属中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠纷。

2. 易误诊而致医疗纠纷的疾病

主要有：①内科疾病：急性心肌梗死或心律失常造成的意外；脑干梗死及脑出血；高排低阻型感染性休克；肺栓塞；急性中毒；药物相关事件，过敏；儿科疾病等。②外科疾病：迟发性硬脑膜外血肿；玻璃伤漏诊，刀刺损伤，创口小而深者；多发伤漏诊，伴颈髓损伤；高危妊娠；急腹症、急性胰腺炎及缺血性肠病。

3. 对策

（1）在门急诊工作中，对容易引发纠纷的人群应高度关注，提前做好相应的防范措施；一旦发生，应采取措施防止纠纷事件的扩大。

（2）由于上述疾病多变性的特点，在诊治过程中易引起纠纷，在诊治过程中应多考虑这些疾病。

2知情同意纠纷的类型

1. 与医疗费用相关纠纷 

主要表现形式有：医护人员在实施价格较为昂贵的检查或治疗前，未征得患者和医疗保险机构的同意；在患者预付的医疗费用不足时，未能及时通知患者补交费用，以致费用超出患者的预期；拒绝患者或家属提出查阅医疗费用明细而引发的纠纷等。

2. 与特殊治疗相关纠纷

主要涉及肿瘤、疑难疾病的放射治疗和化疗。主要表现在治疗前未明确告诉患者可能出现的并发症等,侵害患者知情权.

3．与尸体解剖相关的纠纷 

在临床上尸体解剖检查的主要目的是为了查明患者死亡的原因。当医患双方不能确定患者死亡原因或对患者死亡原因存在异议时，应当及时进行解剖检查。但令人遗憾的是，我国现行相关法律法规并未明确规定医疗机构是否具有告知患者家属进行尸体解剖检查的法定义务。这种情况导致医疗机构义务的不明确，从而也引发了纠纷。另外，患者家属认为尸体解剖机构在尸体解剖后，将死者的部分脏器取走而未告知家属，侵害了患者家属的知情权。

   4.对策

    （1）加强学习与教育，应让所有医护人员充分认识知情同意的重要性。

    （2）进一步完善和加速医疗信息化的进程，在电子病历等相关内容里，增加知情同意的提示系统。

3非医疗过失纠纷的类型

非医疗过失纠纷在门急诊比较常见，它是指不良的医疗结果并非医务人员的过失造成，由于某种原因医患双方对不良医疗结果及其发生原因产生分歧而发生的纠纷。涉及死亡的非医疗过失纠纷即指纠纷中不良医疗结果为死亡，但死亡不是由医疗过失引起。非医疗过失纠纷在涉及死亡的医疗纠纷中远比医疗过失纠纷多见。

张益鹄的研究表明涉及死亡的、医疗纠纷性质可定的305例中，非医疗过失纠纷206例，占67.54％。在非医疗过失纠纷的发生原因中，张益鹄的研究表明以怀疑死因最常见，占44.66％。其中相当一部分是由疾病引起的猝死。往往临床检查尚未做完，患者病情突然恶化死亡，临床医生自然多做不出死因诊断。即使临床有死因诊断，也难以使死者亲属信服，因为死者死前疾病表现多很轻，死亡又迅速，所以怀疑死亡由诊治错误引起。此时解决纠纷的最好方法就是对死者进行系统全面的尸体检查。

在张益鹄的研究中，因怀疑输液（血）错误而引起纠纷者也不少，占15.05％，有些就在患者第一次就诊门诊输液时突然病情恶化而死亡，这与当前不论医院或诊所，不管诊断确立与否和是否需要输液，就盲目输液的现象不无关系。

因此，医护人员应充分认识非医疗过失纠纷的内涵，后者是指不良的医疗结果并非医务人员的过失造成，故在日常工作中应加强医疗以外行为的约束和管理。

4转诊与收容纠纷的类型

1．原因

由于大型综合性医院就医患者多，更多的患者需要进一步收容住院治疗,供需矛盾突出,一旦延迟收容，患者家属很难理解，如患者突然出现病情变化，很容易发生医患纠纷。

转诊是医疗机构的一项法定义务，即对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。如患者由于收容困难或其他非技术原因，转往他院治疗时，如途中出现病情变化，极易发生纠纷。

2. 对策

大型综合性医院住院管理科在履行职责时应注意:①突出以人为本，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致的服务，力求做到急病人所急，想病人所想；设立咨询窗口，实施一对一服务，其他患者可在等候区坐椅等候，顺序咨询。②先收容急诊患者后收择期患者；先收容肿瘤患者后收慢性病；建立登记制度,对特困外地住旅店患者进行登记,适时予以照顾收容。③设立导医站，加强患者的疏散和引导，减少人流密度，缓解人们急噪情绪；还可设立热线电话，实行电话咨询，可减少患者往来医院的流量。

医疗机构为患者转院，主题程序应该按照《医院工作制度》中的转院制度办理，即转诊程序合法。还应注意以下几点：①转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下；还必须做到及时转诊。②医疗机构只能建议转诊，患者具有自主决定权。患者有权决定转诊治疗，但在病情及不稳定或随时可能危及生命的情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上做出的最终决定。③对危急病人必须进行急救处置，待病情稳定或危险过后再行转院；较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送；患者转院时，应将病历摘要随病员转院。

医疗纠纷的原因

1医患关系中的不对等性

在人类社会中，法律、道德是规范人类行为的准绳，等价交换则是人的社会行为中普遍遵守的原则。物质交换的等价，物与心理的等价，心理与心理的等价，无论任何等价方式都是被人们接受的，也是社会行为关系延续的基础。医患关系作为医疗行为中的最重要构件，是造成这种关系中种种矛盾冲突的重要原因。掌握着特殊专业知识技能的医疗工作者与对医疗知识知之甚少的患者群体构成了一种特殊的服务与消费关系。正确的认识这种不对等性，处理好医患关系，最大限度的从各个方面提高医疗医护治疗。

1．专业知识和认知水平的差异

医护人员要经过多年的正规医学理论教育、实践操作、成功与失败的体验，从而形成一种对疾病的认识。具有特殊专业知识技能的医护人员，处于一种知情者的优势地位，在我国医学知识的普及教育十分薄弱，社会各种群体、阶层的人群中医疗知识普遍匮乏，患者群体处于一种不知情的劣势地位。这种专业知识不对等造成患者对医护人员一是盲目信任，二是缺乏理解，我听你的，因为你知道；我不听你的，因为我不知道，这是患者对医护人员的普遍心态。对于医护人员，由于强势地位，难免产生敷衍草率顿足抱怨之情，我知即可，告之何如；你既不知，何以怨我。当然这种夸大的心态表述只是为了这种知识的不对等是医患关系矛盾的基础。

2．特殊化的服务消费关系

如果把医患关系理解成一种服务消费关系，那么这种关系的双方是一种有别于其他消费行为的群体，具体说来，医护人员是在出卖（或提供）富含知识、经验、技术的劳动，患者是在购买一种劳动产品——健康。其实各种消费关系中，买方总是在看成品出钱，卖方总是在讲过程定价，这种服务消费心理的不对等表现出来的就是患者一方过高的期望值，一旦出现期望值以外的结果就难以接受，造成纠纷。

因此，解决这种医患不对等关系所带来的负面心理影响，是每个医疗工作者应该注意的重要问题。首先，应加强全民的医疗知识科普教育，既提高了预防疾病和治疗疾病的知识又便于与医者沟通、理解、相互配合。其次，提醒广大医务工作者在医疗过程中耐心细致的向病人讲解有关的疾病知识和治疗细节，既治病又传播科普知识。第三，要求医护人员对待病人的治疗不要像机械性的流水工作线一样刻板无情，而要通过自己富于情感的辛勤劳动力求最佳治疗效果，与患者期望值更加接近。第四，如果医护人员能够站在患者的立场上考虑问题，这将是清除不对等关系最为有效的办法。

2病人心理

1. 患病时的反应

（1）焦虑：每个人在生病时都会有不同程度的焦虑，也可能引起某些身体或情绪上的症状。

（2）震惊：很多人在听到自己被诊断罹患某种严重疾病时，常会有震惊的表现。处于震惊期的病人，常会无法清楚地思考或合理地行动，可能会出现某些自发性行为。

（3）否认：处于震惊期的病人，大多会否认其患病情况。否认是一种自我防御机制，也是暂时维持心理平衡的方法。病人常会以否认症状的存在或其所具的特殊意义，而避免面对他所恐惧的病情。

（4）怀疑：有时，病人以怀疑的态度面对其疾病，并不是否认诊断的正确性，而只是希望找些理由让自己暂时不要去面对此冲击。

（5）询问：有些人当被诊断为癌症时，常会问：“为什么是我？”、“我会不会死？”或“有什么特效药可以用？”等。病人将担心的问题提出，通常可以缓解其内心的压力。

（6）害羞和罪恶感：有些病人往往会认为生病是自己行为不当的结果，认为生病是对他的一种惩罚，内心常常会产生害羞和罪恶感。

（7）孤独感：生病的时候，经常会觉得自己和别人是分离的，常会有强烈的孤独感，极需要家人和医护人员的关心。

（8）退化和依赖：通常当一个人生病时，会出现一些退行性和依赖的行为，如果不太严重或时间不是很长，应以接纳的态度，适时提供必要的协助。

（9）拒绝：当一个人罹患不能被社会接受的疾病时，不但可能被社会遗弃，也可能被家人、亲友拒绝。

（10）害怕：害怕是对可能发生的不愉快、疼痛或侵袭性检查和治疗的情绪反应，常见的害怕事项有，对陌生环境的害怕、害怕疼痛、害怕失去身体的某些部分或残废、害怕被忽略或遗弃、害怕孤独、害怕某些检查和治疗的危险性、害怕造成家人的负担、害怕死亡。

（11）退缩和抑郁。

（12）矛盾反应。

2. 患病的适应过程

（1）疾病开始期或过渡期在最初的反应中，病人可能会有焦虑、害羞、罪恶感或否认，在不得已的情况下才去看医生。在接受检查过程中，可能因为内心冲突而拒绝检查。病人往往会找不同的医师看病，希望证实原来的诊断是错误的。

医护人员应发挥同情心，倾听病人的诉说，不宜直接对其否认作处理，以免使否认变得更强烈，或使病人失去自我保护措施。也可以采用治疗性会谈，了解病人的内心冲突，协助病人认清自己的身体状况。

（2）接受期  在此期间，病人已不再否认患病，已能接受生病的角色，不过会变得以自我为中心，有退行性行为，依赖性增加，可出现愤怒、生气等行为反应。

医护人员应设法了解病人，鼓励其情绪发泄，并让病人参与治疗或医护计划，让病人有机会自己做一点决定，或负起部分自我照顾的责任。

（3）恢复期  病情好转后，大多数病人逐渐恢复独立，依赖性减低，与他人关系恢复正常，准备重新回到原来的社会，继续扮演其社会角色，但有少数病人可能不愿放弃“病人角色”。

    医护人员应激发病人恢复对生活或工作的兴趣。对不愿放弃“病人角色”的病人，应慢慢放松保护，以指引的态度，鼓励病人去尝试新的技能，只有在有问题出现时，才给予协助，重建其独立信心，并使其能感受医护人员对他是有信心的。

3. 病人的负性情绪状态

（1）恐惧   恐惧是一种人们在面对危险情境或对自己预期将要受到的伤害而产生的较高强度的负性情绪反应。当人们产生恐惧感时，交感神经兴奋，动员全身进入逃避伤害刺激的准备状态。恐惧感使患者处于惶惶不可终日的境地，不仅严重影响疾病康复，甚至可能造成致命性的危害。如对急性心肌梗死的患者而言，极度恐惧就是一种致命性打击，有时可能成为导致病情恶化的直接诱因。

（2）抑郁  抑郁反应大多能被及时察觉，轻者四肢乏力、无精打采或多愁善感、以泪洗面等，重者欲以自杀了结此生，但也有个别患者抑郁反应严重但行为表现不明显，自杀先兆易被疏忽，以至发生悲剧。因此，对那些身染重疾且沉默少语的患者，医护人员尤应高度重视并密切关注。

（3）愤怒   愤怒是一种较强烈的因个体与挫折或威胁抗争而产生的情绪反应，机体伴随着一系列生理反应，如心跳加快、血流加速、血液重新分布，呼吸浅快，肾上腺分泌活动增强等。愤怒与其他负性情感的显著区别在于，它既溢于言表，又作用迅速、危害直接。特别是原发性高血压、脑动脉硬化的患者，他们盛怒之下发生猝死的概率最高。

（4）焦虑   焦虑是人们对即将来临的、可能会给自己造成危险和祸害或需要自己做出极大努力去应对的情况等所产生的情绪反应。特别是那些因病痛而身心健康欠佳的患者，当他们出现烦躁不安、失眠、颤抖、呼吸急促等急性焦虑反应时，常认为自己患有严重疾患，随之而来的过度焦虑可能使上述症状加重，形成恶性循环。

总之，任何一种医疗活动，既要符合自然科学的规律和原则，又要符合人文科学的规律和原则。现代的医学模式是“生物-心理-社会”模式，现代的医患关系已经逐步发展为“共同参与型”。因此，医护人员还必须具有识别不同病情、与不同层次的病人沟通的能力，建立良好的医患关系，才能减少医患纠纷。医务人员还应有预见突发事件的能力，利用各种条件，预防不良事件的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。