高x就诊山西x医院医疗过错陈述书案例

尊敬的各位专家：

    现我将高x就诊山西x医院医疗过错陈述按照诊疗过程分段陈述如下：

2018年3月x日晚22点52分—3月x日晚23点06分患者第一次就诊山西x医院医方存在的过错

根据人民法院送检的鉴定检材视频光盘显现的内容来看，尽管听不到医患双方对话的声音，但可以认定的事实归纳如下：“2018年x月12日22：52患者到达山西x医院急诊科分诊台， 22：54一名男医务人员拨打了一个电话， 23：02一位女大夫到达分诊大厅，在分诊大厅女大夫用手机给患者进行了检查，并与患者及家属交流约三分钟后，女大夫于23:05先行离开，患者和家属无奈于23:06离开。

我们认为：

1、医方在此次的诊疗活动中未按规定书写病历，理应承担举证不能的责任。

从患者3月x日22：52进入急诊科到22：54急诊科医生联系口腔科会诊，口腔科医生前来检查患者，后女大夫和患者先后离开急诊科，可以看出：医方急诊科给患者进行了邀请会诊，会诊人员过来给患者进行了会诊检查，同时进行了问诊工作，事实上医方已经给患者进行了系列的诊疗服务，医疗服务关系已经形成，但医方未按照法律规定给患者书写病历，故医方无法有效证明此次诊疗活动是否规范、是否尽到了告知义务。同时我们要说法律赋予医方书写病历的强制义务，与患者是否挂号、是否缴费无关。

法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》六、病历书写制度1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历。3. 门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

2、医方辩称“患者家属听说严重要求去其他医院诊治故离开”，即便按照这种说法认定的话，医方也违反了告知义务。
     法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》病人知情告知制度：8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

3、真正的事实情况是：2018年3月x日18点左右赴x县人民医院就诊。医生初诊后，告知家属鉴于当地医疗条件、技术水平，建议患者到上级医院就诊。当晚，孩子们启程陪同母亲赶赴太原。22：52到达山西x医院急诊科，在急诊科分诊台准备挂号就诊，分诊台医务人员告知：急诊科晚上主要收治外伤患者，且急诊科医生也看不了牙病，明天去挂口腔科治疗吧。在患者家属的坚持下，22：54一名男医务人员才拨打了口腔科的值班电话，让患者及家属坐在分诊大厅的一排椅子上等候大夫。23：02一位女大夫到达分诊大厅（后来才得知是口腔科值班医生)，在分诊大厅用手机给患者简单看了一下后说：晚上做不了检查，回家自己先喝点消炎药，明天8点医生正常上班后你们再来！孩子们再三告知当天下午就诊县人民医院大夫认为需要及时治疗也无济于事，孩子们只好带着母亲回到住处。

上述被告医院医务人员以种种理由和借口推诿拒收患者的陈述内容，供专家参考，但因医方未按规定书写病历是事实，故导致上述内容无法查清，医方应承担举证不能的责任。本案当中，当天晚上口腔科医务人员理应积极收治患者，但以种种理由和借口推诿拒收患者，事实上极大延误了患者的救治。法律依据：《中华人民共和国执业医师法》第二十七条对需要紧急救治的患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

2018年3月x日4点52分----3月x日10点58分患者第二次就诊山西x医院医方存在的过错

第一、医方面对一个凌晨四点五十二再次就诊急诊科的患者，在急诊科分诊护士再次发出邀请会诊后，会诊大夫十六分钟后才到达现场，严重违反法律规定。

患者第二次就诊山西x医院的时间是2018年3月x日4:52,急诊科分诊护士在家属的催促下两次电话告知口腔科值班医生，患者及家属一直在分诊台旁等待医生，5：07.30口腔科值班女大夫才到达，按照医方辩称的患者第一次离开的理由是：患者家属听说病情严重提出要去省人民医院，试问为什么口腔科值班大夫在发出会诊邀请后，十六分钟才到达现场，明显的严重违法，极端不负责任。（时间竟长达16分钟！)

《病历书写规范》（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

第二、从视频上看口腔科女大夫5点07分30秒即进行了口腔科会诊，病历当中会诊意见为：“建议进一步检查颌面部CT”，我们要问为什么医方6点42分才安排患者去做颌面部CT？长达1个小时40分，明显延误了患者的检查和明确诊断的时机。

口腔科会诊后，医方于5点13分安排患者入住ICU，从病历记载中看5：52分护士才开始采样做了一些常规检查，6：42护士安排（颌面部骨三维）CT检查，抢救病人应当争分夺秒，医方长达1个小时40分在干什么？

第三、颌面部CT结果出来后，口腔科女大夫作为会诊大夫未给出明确的会诊意见及相应的处置措施，未达到会诊目的，延误了患者治疗。

颌面部CT报告显示报告时间为6点56分，7：30左右口腔科女大夫走进病房，患者家属让其看医学影像片及CT报告单，女大夫告知家属：我不用看了，8：00上班后，会有大夫来看！随后离去。该颌面部检查是会诊女大夫建议做的，但CT检查结果出来后其并未审视，未给出医学建议和明确诊断，未到达会诊目的。

第四、患者2018年3月x日4:52就诊急诊科，但从视频当中未见张x作为首诊大夫出现给患者检查，第一时间出现的大夫是口腔科会诊女医生，病历记载张x作为急诊科首诊大夫未第一时间给患者查体、检查，存在不当。

法律依据：《中华人民共和国执业医师法》第二十四条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

第五、关于授权委托书系无效授权的问题。

医方急诊病历当中2018年 3月x日急诊科授权委托书当中患者签名处“高x”签字非高x本人所签，系王x代签，当时高x为清醒状态，医方应让患者本人签署，故该授权委托书系无效授权，医方剥夺了患者高x本人的知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

第六、本案当中急诊科接诊危重患者之后，医方未履行急危重病人抢救制度及报告制度，存在不当。

《全国医院工作制度及岗位职责》二十八、急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

第七、医方严重违反医嘱执行制度，导致本应在7点58分进行为手术做准备的急查胸片检查，事实上推后了近三个小时才做，极大的影响了患者的手术时机。

从3月13日7点58分临时医嘱可以看到：“胸部正侧位（急）” 但护士没有紧急执行该医嘱，实际执行时间为：10点52分，事实上患者在10点52分因手术需要前往影像科检查胸片时出现了异常。

第八、患者在3月x日6点56分已经通过CT明确了左侧颌面部软组织肿胀，咽旁结构受累，在此情况下直至10点52分，长达4个小时医方针对于已经明确的左颌面部软组织感染无任何实质性治疗方案，延误了患者的救治，存在严重过失。

《口腔颌面外科学》记载：口腔颌面部感染的诊断根据发病因素，临床表现，大多能作出正确诊断。如诊断及时、治疗得当，对防止感染扩散和恶化均有重要意义。口腔颌面部感染的治疗，对于严重的口腔领面部感染，治疗应遵循以下原则：1.务必仔细检查并判断感染的严重程度。感染的严重程度主要取决于感染的发生部位、波及的范围以及是否有造成呼吸道阻塞的可能等因素。中度感染的患者有可能会阻塞气道并造成插管困难等。 局部和外科处理是治疗口腔领面部感染的关键。外科处理口腔颌面部感染，其目的是确保呼吸道通畅。(二)手术治疗口腔颌面部感染的手术治疗可达到脓肿切开排脓和清除病灶两个目的。1、脓肿切开引流术，炎性病灶已化脓并形成脓肿，或脓肿已自溃而引流不畅时，都应进行切开引流或扩大引流术。局部炎症明显，病情发展迅速，如腐败坏死性蜂窝织炎，或全身有明显中毒症状者，也可早期切开，以达到减轻局部压力、阻止炎症继续扩散的目的。(1)切开引流的目的。1)使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的。2)解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）。3)领周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎。4)预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重并发症。

第九、刘x副主任为口腔科会诊医生，其来急诊科ICU进行会诊，但会诊意见在哪里？医方违反会诊的相关规定。

2018年3月x日8点由张x医生记载的抢救记录显示：刘x副主任反复与家属交待病情，目前感染严重，死亡率高，手术风险大，患者家属要求与其他家属交待是否手术治疗。首先该记录无患方家属签字，不产生法律效力，其二该记录明显不属实，急诊科病历抢救记录时间为8点，其记录反映内容也应为8点之前的相关事实，但刘x医生是8点钟才上的班，该抢救记录中出现刘x反复和家属交待病情明显不属实。何况刘x主任作为会诊医生，主张患者手术的会诊意见在哪里？故无客观证据佐证会诊医师建议患者手术的证据。

法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》六、病历书写制度 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

     第十、医方对于ICU患者转运检查违反规定，导致不良后果。

1、医方未对ICU转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估。事实上针对于患者的情况床旁x光也是可以的。
   法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》（九）ICU 患者检查和治疗转运制度，为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；

2、医方未告知家属的转运风险。

1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。2 转运前协调与沟通，2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备4.1 设备需要：4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项6.1 密切监测ICU 患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。

    第十一、医方在转运患者至影像科检查过程中，患者突然出现窒息，医方未就地抢救存在不当，错失良机，实际上患者从10点55分窒息到返回ICU11点1分开始抢救，该时间已经远远超过了有效抢救时间，而且11点01分且抢救记录不详，无法有效证明医方履行了规范、必要的抢救措施，也未见医方及时行环甲膜切开术、气管切开术，极大的延误了患者的救治。

从医方的诊断来看，患者为窒息、缺血缺氧性脑病，作为省级三级甲等医院在院内出现呼吸道堵塞导致窒息，进而造成缺血缺氧性脑病，是说不过去的。

人卫出版社出版的《口腔颌面外科学》指出：阻塞性窒息的急救应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。(1)及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通畅。(2)将后坠的舌牵出：可在舌尖后约2cm处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并使伤员的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流，彻底清除堵塞物，解除窒息。(3)插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的伤员，可经口插人通气导管，以解除室息。如情况紧急，又无适当导管时，可用1-2根粗针头作环甲膜穿刺，随后改行气管切开术。如呼吸已停止，可紧急作环甲膜切开术进行复苏，随后改行常规气管切开术。

其中，环甲膜切开术(thyrocricotomy)系在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进人声门下区的术式。此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。气管切开术((tracheotomy)是从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除室息的一种手术。

第十二、急诊科气管插管知情同意书、手术知情同意书、气管切开术知情同意书均无告知具体时间，无医师签名！存在明显不当。

综上所述，本案医方过错明显，应承担相应的赔偿责任。