韩X就诊河南省X医院及郑州某医院医疗过错陈述一案

2016年9月24日患者韩X主因“发现意识障碍6小时就诊河

南省X医院，入院情况：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5m,对光反射灵敏，四肢肌力查体不配合，病理反射未引出。入院诊断：1、脑出血2、蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂？头颅CTA检查，提示动脉瘤形成，建议暂保守治疗，再次复查CT示：1.蛛网膜下腔出血，脑室少量积血：2双侧大脑皮层下见多处片状低密度影：3.左侧颈内动脉颅内末段可疑动脉瘤，请神经外科会诊，医方于2016-09-29全麻下行左侧后交通动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术，术后给子脱颅压减轻脑水肿、预防脑血管痉挛、脑保护、营养脑神经等治疗、抗癫痫、镇静、抗感染等治疗：多次复查腰穿示脑脊液压力较高，血常规、PCT等炎症指标均较高，提示患者存在颅内感染，患者于2016年10月19日在医院的建议下出院，出院诊断：1、左侧后交通动脉瘤破裂：2、蛛网膜下腔出血；3、脑出血：4、颅内感染：5、气管切开术后：6、肺部感染。

患者于2016年10月19日因“动脉瘤夹闭术后20天，突发肢体抽搐半小时”入住河南省郑州X医院。入院查体：神志昏迷，无语言，能自主睁眼，气管已切开，气管套管固定良好，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，入院诊断：1.颅内动脉瘤夹毕术后2.右额颞顶部硬膜下积液3.左额颞颅骨缺损4.继发性癫痫5.脑积水6.气管切开术后7.坠积性肺炎。诊疗经过：医方给予营养神经、补液、抗感染、促醒、改善脑循环、抗癫痫及雾化、吸痰、高压氧等对症治疗，2016年10月29日在局麻下行右侧额颞顶部硬脑膜下积液钻孔引流术，手术效果可，目前积液消失；因脑室较前增大2016-11-12行腰大池置管引流术；2016-11-14经口喂食致误吸引起高热、吸入性肺炎，给予对症治疗；2016-11-14查脑脊液常规、生化提示颅内感染，积极行抗感染、加强引流、抗生素鞘内注射等对症治疗；2016-11-26查头颅CT提示脑室内积脓、脑室炎，急诊在基础麻醉下行双侧脑室钻孔外引流术，术后给予脑室及腰大池冲洗等对症治疗。主要检查结果：河南省X医院头颅CT(2016-10-15)示：左额颢部颅骨缺损，左侧大脑多发软化灶，右额颞项部硬膜下积液，中线稍左偏，脑室系统增大，左侧脑室明显。2016-10-28我院头颅CT示：1、脑出血术后。2、左侧额叶软化灶。3、考虑左侧基底节区、左侧侧脑室旁、左侧顶叶多发梗塞灶软化灶。4、右额颞顶部及纵裂硬膜下积液。5、脑室积水。出院诊断：1.颅内动脉瘤夹毕术后2.左额题颅骨缺损3.继发性癫痫4.脑积水5.气管切开术后6.肺部感染7.颅内感染。出院情祝：患者神志昏迷，仍有发热，心率稍快，血压可，双侧

脑室及腰大池引流通畅。患者于2016年12月5日出院。

患者2016年12月05日因颅内动脉瘤术后2月余入住河南省X医院。入院诊断：1、脑室感染2、肺部感染3、颅内动脉瘤.诊疗经过：入院后完善相关检查，于2016年12月06日行“右侧脑室钻孔外引流术+双侧脑室外引流管拔除术”，术后侧脑室引流管引流通畅，术后给子相关抗感染，营养神经、促醒等相关对症支持治疗，后患者出现持续体温增高，考虑仍有脑室脓肿，后于2016年12月24日行“经脑室镜双侧侧脑室脓肿清除术+透明隔造痿术”，手术顺利，术后双侧侧脑室引流管引流通畅，患者于2016年12月30日自河南省X医院出院。出院诊断：1、脑积水：2、脑室感染3、肺部感染4、颅内动脉瘤5、气管切开术后6、双侧侧脑室钻孔外引流术后。出院情况：患者呈深昏迷状，双侧障孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,双侧对光反应消失、角膜反射消失，患者呈角弓反张，四肢强直痉孪，肌张力增高，伸时，肩及前臂内旋，下肢伸直，疼痛刺激无回缩，余查体不配合。

患者2016年12月30日转入河南省郑州X医院进行康复，此后患者一直在X医院康复治疗至今，时间长达近六年之久。患者目前依然植物人状态。

我们认为河南省X医院存在如下过错：

第一、医方在2016年9月25日经头颅CTA确诊动脉瘤的情况下，未早期进行颅内动脉瘤的夹闭，防止进一步出血，存在不当，事实上患者后期出现了再出血。

2016年《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》指出：

aSAH的治疗2.1颅内动脉瘤再出血与SAH引起的相关并发症是影响a SAH患 者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起的相关并发症的处理。在对aSAH进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。指导建议：c)目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗 纤溶止血药物进行短期治疗（＜72小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。2.2 颅内动脉瘤的手术治疗aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于aSAH后发生再次出血风险很高，且：一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。指导建议：a)对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。

据2016年9月25日病程记录记载：秦X主任医师查房后指示:患者目前诊断为:1、蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂，2、肺部感染，诊断明确，治疗上:1、患者头颅CTA提示动脉瘤形成约6.1mm*5.1mm，双肺炎症，已反复请神经外科栗超跃副主任医师会诊，建议暂保守治疗，稳定生命体征，缓解脑血管痉挛，适时行动脉瘤夹闭术;

2016年9月26日、9月27日、9月28日病程记录依旧如此，直至9月29日手术。

第二、关于患者动脉瘤手术夹闭方式和介入方式的知情选择权问题，就本案而言，如果选择介入方式颅内感染的机率会小的很多很多，事实上在患者早期，神经介入手术无疑来说是首选治疗。

2016年《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》指出：2.2 颅内动脉瘤的手术治疗aSAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。指导建议：c)对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。d)对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉 瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重（WFNSⅣ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。

第三、医方对患者颅内压监测不到位，病情变化了解不够，未给患者尽早开颅减压，存在不当。

患者2016年9月24日入院出题记载：对光反射灵敏，2016年9月25日记载：对光反射迟钝。29日急行CT检查，发现大脑双侧皮质下密度影，脑室积血，2016年9月29日急诊术前小结，患者目前呈昏迷状态，格拉斯评分6分，秦X主任医师、栗X副主任医师查看病人后指示:1、患者头颅CTA提示动脉瘤形成约6.1mm*5.1mm，昨日急查颅脑CT后，请神经外科栗X副主任医师会诊，昨日在全麻下行左侧后交通动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术，患者术后抽搐，给予镇静镇痛对症治疗，颅内压力较高，继续给予脱颅压减轻脑水肿、预防脑血管痉挛、脑保护、营养脑神经等治疗。

第四、医方给患者左侧后交通动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术致颅内感染，存在过错。

病史资料示：入院诊断无颅内感染，出院诊断：左侧后交通动脉瘤破裂合并颅内感染。引起颅内感染的原因较多，具体是哪个环节难以确定。该手术为无菌手术，脑外科手术及术后护理要求十分严格，此次感染为医源性感染，医方存在过错。

《神经外科学》指出：无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法(asepsis)、抗菌法(antisepsis)、一定的操作规则和管理制度三项不可分割的组成部分。有关的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已做无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证，医务人员在所有的医疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作无菌术的三个组成部分是统一的整体，要综合应用，防止感染。开颅术后细菌性脑膜炎(meningitis)的发生与手术室环境、无菌手术技术密切相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中异体组织的置人如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻窦和乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人表现为突然高热、颈强直、精神淡漠、脑脊液白细胞数增多、氯化物、糖定量降低、蛋白质量增高。脑脊液应行细菌培养，针对细菌对抗生素敏感程度。选用透过血脑脊液屏障能力较强的抗生素控制颅内感染急性化脓性脑膜炎治疗不及时或细菌对抗生素耐药会转变为慢性脑膜炎，经久不愈。能有效通过血-脑脊液屏障的抗生素类型较少，使化脓性脑膜炎的治疗往往成为临床棘手的问题。预防化脓性脑膜炎的发生显得尤为重要，其方法是:

(1)不断改进手术室的无菌环境。现代化的手术室应有净化空气系统，使术野区域几乎近于无微尘埃存在，减少手术间空气中的细菌，可有效地降低颅内感染。(2)严格无菌手术操作。(3)为预防术后化脓性脑膜炎，对无污染手术，可采用通过血-脑脊液屏障好的抗生素如头孢曲松钠(罗氏芬)，在手术前半小时快速静点，使整个手术过程保证高血药浓度;手术超过4小时，可再补充一次剂量。病人术后不再使用抗生素。如术后病人发热，可行腰椎穿刺进行脑脊液细胞数、生化及细菌培养和药敏等项检查。如证实为化脓性脑膜炎，可选用敏感抗生素治疗。(4)术中尽量减少暴露的范围，提倡微创手术。手术时间与感染率成正比。(5)切除肿瘤后，以1.41g杆菌肽加1000ml生理盐水反复冲洗术野。(6)尽量不放置引流管(条);如放置引流管，术后也应尽早拔除。(7)严密缝合硬脑膜、帽状腱膜，防止脑脊液漏。

第五、医方未按照法律规定上报院内感染，存在不当。

本案来说，患者术后出现颅内感染，很明确的院内感染的证据，但从医方的出院诊断及病程记录来看，无相关上报记录，无相关院内感染原因调查的相关内容，存在不当。

第六、医方抗菌药物使用不规范及术后引流管管理不到位。

左侧后交通动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术属于头颅手术，一旦发生感染将造成严重后果，应按《抗菌药物临床应用指导原则》考虑预防用药，术前抗菌药物品种选择应针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，药物使用应符合围手术期抗菌药物的预防性应用原则。抗菌药物预防用药的有效覆盖时间应包括整个手术过程。静脉滴注应在皮肤、粘膜切开前0,5-1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

医方长期医嘱及临时医嘱混乱，部分未标明月份，使用抗生素情况不明，应承担举证不能的责任。

从病程记录记载来看，医方头孢曲松从29日开始调整使用，仅5天改为美罗培南，后用连用利奈唑胺，医方未遵循早期足量、联用、长期等原则，感染控制不利。

第七、医方10月19日安排患者出院，存在不当。

1、根据患者当时的检查结果，结合医方出院时的病程记录（17

日18日记载患者当前存在感染，脑脊液指标依然异常）来看，再结合患者随后转往郑州X医院的病历记载显示，患者当时颅内感染并未控制，此时显然不是高压氧的治疗时机，医方建议患者转入级别较河南省X医院较差的医院去治疗，明显存在不当。

    见10月14日病程记录记载：今日化验结果回示:脑脊液检查示:颜色淡黄色;透明度微混;潘氏试验阳性;白细胞计数95x10^6/L:腺苷脱氨酶2U/L，脑脊液蛋白1.52g/L;脑脊液氯化物122mmo1/L;脑脊液葡萄糖4.24mmol/L;上述脑脊液数值显然是不正常的。

2、根据郑州X医院10月19日入院病历诊断内容，可以看出

患者入住郑州X医院时已经出现脑积水诊断，但河南省X医院出院时未明确诊断，存在不当。

3、根据河南省X医院10月15日脑影像学检查结果可见，右

额颞顶部硬膜下积液，中线稍左偏，脑室系统稍增大，左侧脑室明显，足以可见患者出院时病情尚未平稳，不符合出院标准。但10月19日病程记录记载“患者现生命体征平稳，并反复与患者家属沟通病情，可转院行高压氧治疗”，显然是错误的。

我们认为郑州X医院存在如下过错：

     第一、医方对患者颅内感染控制不利，不排除医方10月29日给患者行右侧额颞顶部硬脑膜下积液钻孔引流术后造成进一步感染的可能性。

患者在河南省X医院住院治疗期间2016年10月14日病程记录记载：今日化验结果回示:脑脊液检查示:颜色淡黄色;透明度微混;潘氏试验阳性;白细胞计数95x10^6/L:腺苷脱氨酶2U/L，脑脊液蛋白1.52g/L;脑脊液氯化物122mmo1/L;脑脊液葡萄糖4.24mmol/L;

但患者在郑州X医院10月29日行右侧额颞顶部硬脑膜下积液钻孔引流术后，术后发热事实存在，颈部有强直，医方未行腰椎穿刺确诊是否存在颅内感染问题，2016年11月14日之后的脑脊液检查，脑脊液检查结果明显异常，颅内感染明显存在。具体见如下病程记载：

2016-11-14 13:03 日常病程记录记患者脑脊液常规、生化回示“细胞总数2770.0*10~6/L，白细胞数目2770.0*10~6/L，脑脊液蛋白定量3272.80mg/l，脑脊液糖0.10mmol/l(危急值)”。今查血常规、肝肾功能示“白细胞计数12.10*10~9/L，红细胞3.83*10~12/，淋巴细胞百分比14.7%，中性粒细胞百分比79.3%，钠136mmol/l，碱性磷酸酶177U/L，余基本正常”。根据症状及辅助检查，患者颅内感染诊断明确。

2016-11-17 11:05日常病程记录 今查脑脊液常规、生化回示“白细胞数目1260.0*10~6/L，蛋白定量1343.10mg/1,脑脊液糖0.03mmol/1(危急值)，脑脊液氯120.00mmol/1”，继续给予抗生素应用及鞘内注射，腰大池持续引流。

第二、医方11月18日脑脊液菌培养提示鲍曼不动杆菌感染，进一步确诊医方手术造成感染的事实。

患者在河南省X医院住院期间做过多次腰穿及脑脊液菌培养均为阴性，但在郑州X医院手术后腰椎穿刺脑脊液培养发现了鲍曼不动杆菌，为医方手术感染的医源性证据。

2016-11-18病程记录记载：今脑脊液培养回示“鲍曼不动杆菌，多重耐药，对阿米卡星、米诺环素、替加环素敏感”。王X副主任医师查看病人后指示:患者脑脊液培养结果为革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌)，多重耐药，病情危重，向家属详细讲明病情危险性及治疗方案;根据药敏结果，今调整抗生素(停哌拉西林他挫巴坦，应用阿米卡星硫酸阿米卡星注射液[2ml:02gx10支10.4静滴g12h)，今脑脊液常规、生化回示“白细胞数目10710.0*10~6/L，红细胞数2000*10~6/L，蛋白175390mg/1，脑脊液糖0.42mmol/1，脑脊液氯124.00mmol/1”。脑脊液白细胞数较前升高，加强腰大池引流

2016-11-21 患者脑脊液常规、生化回示“红细胞数500*10~6/L，白细胞数目1954.0*10~6/，脑脊液蛋白定量2274.30mg/1，脑脊液氯113.00mmol/1，脑脊液糖0.06mmol/l(危急值)”，

2016-11-26 17:35 术前小结 今复查头颅CT提示脑室内积脓、脑室炎，有手术指证，决定行双侧侧脑室钻孔外引流术。

第三、据11月4日病程记录记载，痰培养及药敏试验示:铜绿假

单胞菌，该菌类正常体内是不存在的，故认定院内感染的发生，也未见医方的上报记录和院内感染的调查情况说明。

第四、医方术前没有预防性使用抗生素。

《神经外科学》指出：预防化脓性脑膜炎的发生显得尤为重要，其方法是:(3)为预防术后化脓性脑膜炎，对无污染手术，可采用通过血-脑脊液屏障好的抗生素如头孢曲松钠(罗氏芬)，在手术前半小时快速静点，使整个手术过程保证高血药浓度;手术超过4小时，可再补充一次剂量。病人术后不再使用抗生素。如术后病人发热，可行腰椎穿刺进行脑脊液细胞数、生化及细菌培养和药敏等项检查。如证实为化脓性脑膜炎，可选用敏感抗生素治疗。

第五、医方在患者术后未及时行腰穿诊断，未及时诊断颅内感染，

未及时治疗，存在不当。

    综上所述，二被告对患者的诊疗当中存在过错，与患者的损害后果存在明显的因果关系，应承担相应的赔偿责任。