崔某就诊安徽省宿州市x医院医疗过错陈述材料案例

第一、医方诊断患者为梗阻性肾病，CT提示双侧肾输尿管积水，

结合电切镜检查术发现左侧输尿管处见大量膀胱新生物，右侧输尿管开口严重水肿，当时病人全身状况相对较好，医方针对于此未考虑进行手术解除梗阻，而是选择结束手术，事实上术后出现无尿，医方无奈下采取了肾穿刺造瘘术这种非病因性的治疗措施，存在不当。

第九版《外科学》【治疗】肾积水的治疗应根据梗阻病因、发病缓急、梗阻严重程度、有无合并症以及肾功能损害情况等综合考虑。肾积水是尿路梗阻所致，梗阻时间长短对肾功能的影响起到关键性的作用，应尽快解除梗阻。治疗方法取决于梗阻病因，如为先天性肾盂输尿管狭窄应行离断成形术，尿路结石应行体外碎石或者内镜下的碎石取石术。

双侧上尿路梗阻导致氮质血症或尿毒症，如病人没有生命危险，应优先选择解除梗阻。

内镜检查 输尿管镜及膀胱镜可用于部分尿路梗阻病人的检查、对腔内病变引起的梗阻如结石、肿瘤、狭窄等可明确诊断，而且还可以同时进行治疗，输尿管逆行插管可立即解除梗阻，输尿管镜下可行碎石、肿瘤切除、狭窄内切开等治疗。

第二、根据医方所做CT提示双侧肾输尿管积水，结合电切镜检查

术发现左侧输尿管处见大量膀胱新生物，右侧输尿管开口严重水肿，患者为双侧梗阻性肾病，医方仅做单侧的左肾造瘘术不当，该不当与患者后期肾功能进行性衰竭存在一定的因果关系。

第三、医方2019年10月22日给患者行腰硬联合麻醉下电切镜检查术后，10月23日左肾穿刺造瘘术后，患者肾衰达到透析指正但医方未予及时透析治疗，延误了患者病情的治疗，存在过错。

根据病程记录显示：10月24日化验尿素氮22.17，尿肌酐712，25日尿素25.12，肌酐838,26日尿素25.12，肌酐838.7,28日肌酐833,10月30日肌酐931，医方10月24日已经到达肾透析的指正，但医方没有建议透析，仅是继续观察病情变化，直到10月30日医方才请肾内科会诊，肾内科建议透析治疗。

根据内科学本硕连读第三版教材，741页透析的指正为：

（一）透析治疗的适应证

1.急性肾损伤

（1)一般透析指征：出现下列任一情况即可进行透析：①急性肺水肿，对利尿剂无反应；②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L;③高分解代谢状态；④无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上；⑤HCO;<12mmol/L或动脉血pH<7.2;⑥BUN 21.4~28.6mmolL(60~80mg/dl)以上或Cr≥442μmol/L(5mg/dl);⑦少尿2天以上，并伴有下列情况之一：体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾≥6mmol/L;心电图有高钾血症表现。

在原发病重、估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复时，可在并发症出现前进行透析，即早期透析。优点是有利于维持内环境稳定，为原发病治疗创造条件，如应用抗生素、营养支持等。

（2)紧急透析指征：出现下列任一情况需立即透析：①严重高钾血症，血钾≥7.2mmol/L或有严重心律失常；②急性肺水肿，对利尿剂无良好反应；③严重代谢性酸中毒，动脉血pH<7.2.

第四、医方的知情告知义务履行严重不到位，无法证明其有效的告知了患者家属血液透析的事实。理由如下：

1、患者家属2019年10月30日已经签署了血液透析治疗知情

书，足以证明家属已经同意了进行肾透析的治疗，但医方并没有开始给患者进行血液透析治疗。

2、根据病历中的授权委托书可见，崔xx是患者崔x的唯一授权委托人，2019年11月5日患者家属崔xx签署了拒绝血液透析的告知书。但崔xx非本案患者崔x的委托授权代理人，其签署拒绝血液透析的文书，不产生对患方不利的法律后果。

3、患者崔x的授权委托人崔zz在2019年11月6日签署了

血液透析的知情同意书也足以证明患者家属配合血液透析治疗的事实。见2019年11月6日的血液透析治疗同意书。

4、2019年11月19日患者家属崔xx书写了“今日拒绝行血液透析”的字样，同样道理，崔xx非本案患者崔x的委托授权代理人，其签署拒绝血液透析的文书，不产生对患方不利的法律后果。最重要的是，此时，患者延误治疗已经进入终末期，是否签署该文书对患者的治疗事实上也没有什么实际意义了。

法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》知情同意书制度2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

第五、医方病历中病程记录中有多处患者拒绝血液透析的记录，由于无患者授权签字人的签字确认，无法证明医方尽到了告知义务，也无法证明医方告知了患者及家属可能产生的后果，更看不到医方的上报程序。

医方病历当中2019年11月2日常x副主任查房记录显示“患者家庭原因拒绝透析治疗”。

2019年11月4日常x副主任查房记录显示“患者及家人拒绝进一步检查及血液透析治疗”。

2019年11月5日刚x副主任查房记录显示“患者及家人拒绝进一步检查及血液透析治疗”，

法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》二十八、患者知情同意告知制度7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
   

第六、我们在医方的病历中看到了如下几份血液透析记录单，分别是：2019年11月6日，2019年11月7日，11月11日，，11月13日，11月15日，11月21日、11月16日、11月15日，11月23日，患者自2019年10月24日血肌酐已经达到了透析指正，但医方未能尽早进行透析治疗，其延误治疗的过错终究未能得到有效的处理和纠正。

   第七、医方泌尿外科面对本院检验科多次的危急值报告情况（10月30日、11月1日、11月2日），仅病程记载“透析治疗”，但事实上未采取任何透析措施，严重违反诊疗常规，延误了患者的治疗。

即便认定2019年11月5日患者家属崔xx签署了拒绝血液透析的告知书的法律效力，请问10月30日、11月1日、11月2日血压危急值情况出现了，医方是怎么做的？有没有充分告知患者家属透析的重要性？有没有签字告知的文书？

法律依据：《全国医院工作制度与人员岗位职责》二十、临床检验危急值报告制度：1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

第八、医方病历当中无尿道电切镜的诊疗记录，无法证明其诊疗是否符合诊疗常规，也无法证明当时电切镜所见情况，医方应承担举证不能的不利法律后果。

综上所述，本案中医方过错明显，应承担对患者死亡的主要原因力。请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。