付某诉河南省某医院医疗过错陈述案例

患者付某，女64岁，因腰腿痛多年行走不便于2018年10月25日就诊于河南省某医院，并于当日入住综合内科，入院诊断为：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，颈椎病。患者在综合外科住了三天,拍了腰CT片、脑CT片,脑CT报告单显示正常。在10月29日,张广泉大夫电话联系患者,患者又转入该院脊椎科普通病房,在10月31日晚患者接到护士通知，被告知11月1日要进行腰椎手术,当时患者的丈夫就和护士说血压还高,高到了160左右。过了一会儿,也就是19点左右,护士去了病房,给患者量了体温和血压,高压也在160,当时患者家属就说怎能进行手术？护士说你找大夫去。可是大夫都比较忙,哪能马上找到。

到了20点左右,有个大夫去了病房安排,患者家属就告诉大夫说血压还高,是否能手术?大夫说没关系,后又有个大夫来了病房说明天手术谁签字。当时随大夫走到护士站吧台旁,大夫拿着10张纸说手术风险书需要签字。随手就把笔给家属用手指着让家属签字,摁手印。

到了第二天(11月1日)凌晨5点左右,护士去病房量了血压也在160左右,8点后手术工作人员推着车就到了病房接病人进去手术室了。

患者家属从早上8点多就在手术等候室等待,一直等到晚上7点左右,才听到广播声音让家属到谈话室谈话。当时是张某大夫本人和患者家属谈的话,说手术很成功,可是可能脑梗了,还需要拍片检查。后来到了晚上8点左右,有个医生让患者家属去IcU门口等候,ICU工作人员和患者家属谈话说病人很危险,并给患者家属下了病危通知书,要进一步观察。到了当晚9点左右,神经外科主任来ICU会诊之后找患者家属谈话,说两种方案:一个是抽栓子,一个是保守治疗。他说:“抽栓子很危险,因为脑梗时间过了四个小时了,而且腰部有大手术,不可能了,只有保守治疗,可能病人以后要瘫痪,但能保住命,看后续发展,如果脑压继续膨胀,可能需要开颅减压。

手术后第二天即11月2日，患者拍了数次片,脑压依然增大,病人危重。在3日开了颅减压后,脑骨辫去掉了一多部分,并在CU住了十多天才有了意识,但四肢完全不能动,大小便失禁。到了11月14日患者转入了神经外科重症病房治疗,在11月27日患者转入了该院的神经外科普通病房。

11月30日上午患者在河南省某医院神经外科主任建议下转入了郑州某医院，患者在该院治疗至2019年7月5日出院。

2019年7月5日患者回到山西省老家中。由于病人腿上有血栓没有根治,2019年9月23日患者入住临汾市某医院住院，临汾市某医院下肢静脉彩超示：左下肢深静脉血栓形成。入院诊断为：脑梗死后遗症，左下肢深静脉血栓形成，高血压病，脑梗死。2019年9月26日医方给患者行下腔静脉滤器置入术+下腔静脉造影术。患者在该院治疗至10月8日出院。如今病人完全瘫痪卧床，生活不能自理,大小便失禁,靠鼻饲管喂食。

原告认为河南省某医院在为患者的诊疗过程中存在明显的过错其过错于患者目前的损害后果有直接的因果关系，分析如下：

第一、患者性腰椎间盘突出，椎管狭窄术后麻醉复苏过程中，院方对患者的监护中，发生血压异常升高，未予相应的有效处理，出现右侧大脑半球大面积梗死等，存在过错。

麻醉后恢复室记录单显示：

患者术后与15时50分入恢复室，16时35分气管拔管，16时55分BP：202/106mmHg，17时202/106mmHg，17时05分195/100mmHg,17时10分：210/96mmHg,17时15分：208/90mmHg,17时20分：215/98mmHg,17时25分：218/100mmHg,17时30分：205/95mmHg,17时35分：205/95mmHg，17时40分到18时30分血压基本维持在205/90mmHg水平。

可见患者在麻醉恢复期间，血压远高于正常值，收缩压一度达到220mmHg，没有给予相应的治疗措施，出现严重后果院方存在的重大过错。

医学依据：第九版《外科学》麻醉恢复期的检测和管理：手术和麻醉虽然结束，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除。在此期间，病人的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险并不亚于麻醉诱导期。因此，应重视麻醉后恢复室的建立和管理。（一）监测；在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2,并没5 -15分钟记录一次，直至病人完全恢复。（二）全麻后苏醒延迟的处理；常见的原因为全麻药的参与作用。对于术后长时间不苏醒者，应进一步检查其原因，并针对病因治疗。（三）保持呼吸通畅（四）维持循环系统稳定；在麻醉恢复期，常见血压波动，心律失常和心肌缺血等心血管事件，体味的变化对循环也有影响，一旦发生心血管事件，应积极寻找病因，及时处理。

发生术后高血压的常见原因有（1）术后疼痛，膀胱尿瀦留、病人躁动不安或呕吐。（2）低氧血症和（或）高碳酸血症，（3）颅内压升高、低体温或用药错误（4）既往有高压病史，尤其在病人术前停用抗高压药时。高血压：麻醉期间收缩压高于160mmHg或者升高幅度超过基础值得30％，会增加失血量，增加心肌耗氧量，是心脑血管意外的危险性增加。

    《麻醉科手册》第124页指出“全麻停止后意识仍不恢复，即可诊断为麻醉苏醒延迟，此时多数患者的生命体征无特殊异常，合并相关疾病者，可表现出相应的体征，如脑水肿的患者可有瞳孔散大，反射迟钝，肢体抽搐等症状”

第二、患者出现术后脑梗，未及时行介入治疗等治疗措施，进行动脉溶栓，促进血管再通，改善循环，严重影响患者的预后。

患者11月1日头部MRI检查报告单显示：右侧颞顶叶及基底节区急性梗塞可能，左侧基底节区陈旧性脑梗塞，右侧大脑中动脉M1以远侧未显影，考虑动脉梗塞可能。

患者11月3日头部CT检查报告单显示：右侧颞顶岛叶、脑室旁、基底节、放射冠区梗塞，较前（2018年11月2日）病变范围扩大。

人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南——神经外科学分册》第202页：血管内介入治疗：第三节 二 超选择动脉内化疗与溶栓  用seldingerd法 经皮穿刺股动脉将导管或微导管插至靶动脉，通过微导管注入至病变部位，用于肿瘤的化疗和溶栓。急性脑血栓动脉溶栓治疗  急性脑血栓形成后6小时以内对其进行溶栓治疗。将mgaic3F/1.8微导管或其他微导管通过导引管送至接近血栓形成部位后注入溶栓剂：尿激酶活或rt-PA 。

    第九版《神级病学》250页：三、急性脑梗死介入治疗：急性脑梗死是临床常见的脑血管急危重症之一，一旦发生，必须尽快合理的干预，才能最大限度的降低其危害。急性脑梗死发病4.5小时内，除一般内科性治疗外，应在排除禁忌症的情况下，尽快通过静脉途径给予充足组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。近年来，在静脉溶栓基础上，动脉溶栓和一些新型血管内治疗器械（如血栓抽吸系统、可回收取栓支架等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管再通率，常用的介入治疗方法主要包括动脉溶栓、机械取栓等。（一）动脉溶栓（二）机械取栓：目前已成为部分急性脑梗死首选介入治疗手段【适应症】：急性缺血性脑卒中，目前认为前循环大动脉闭塞发病时间在6 小时以内，后循环大动脉闭塞发病时间在24小时内科采取机械取栓，但随着该领域的快速发展，在精准影像指导下，时间窗正逐步延长。四、特异性治疗（一）静脉溶栓（1）rtPA静脉溶栓：发病3小时内或3-4.5小时，应按照适应症和禁忌证严格筛选患者，尽快给予rtPA静脉溶栓治疗。（2）尿激酶静脉溶栓：我国“九五”攻关课题研究表明，尿激酶静脉溶栓治疗发病6小时内急性脑梗死相对安全、有效。

（二）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥机械取栓、血管成形和支架术等。

第三、患者11月1日手术后出现大面积脑梗，11月3日15是30分才行右侧大脑去骨瓣减压术，存在明显的延误治疗的情形。

    《神级病学》第204页指出：60岁以上的患者手术减压可降低死亡率和严重残疾，……一般将脑水肿引起的意识水平降低作为选择手术的标准。

第四、医方术前血压控制不力，存在过错。

根据10月30日临时医嘱显示硝苯地平控释片30MG，1天，故从临时医嘱的规定来看，该药物仅使用了一天，我们从长期医嘱上并没有看到硝苯地平的使用记录，故医方面对一个既往史有十年高血压病史的患者（据医方病历记载），在手术前仅在30日使用一天的硝苯地平明显不当，事实上，患者的血压控制的也是明显不好，手术前一直是160左右。

     本案于2020年委托山西X律师事务所代理，在河南郑州某法院立案起诉，经法院委托上海某鉴定机构进行鉴定，经鉴定医院承担次要责任，后经法院认定医方承担百分之四十的责任，患者伤残等级为一级，全部护理依赖，后续护理费暂定5年，同时，本案法院在未鉴定护理人数的情况下，认定患者护理人数为两人也是本案诉讼的一个亮点。