张某与呼伦贝尔市某医院医疗纠纷一案

原告张某因4天前小便蹲起时头痛，为进一步系统治疗，原告于2017年3月21日到被告急诊，当日入住于神经内科，入院诊断为：1、头痛原因待查，高血压头痛可能性大 蛛网膜下腔出血待除外 静脉窦血栓待除外2、高血压3级 很高危。2017年3月25日行主动脉弓+脑血管造影术+前交通动脉瘤（左侧供血）介入栓塞术。2017年4月23日出院，出院诊断：1、脑出血 前交通动脉瘤（左侧供血）破裂出血。2、高血压3级，很高危组3、双肺肺炎4、左侧额顶叶、放射冠区、胼胝体、双侧基底节区脑梗死5、右侧肢体运动功能障碍 平衡功能障碍ADL功能减退 社会参与能力减退6、血管炎不除外。原告出院时右侧肢体偏瘫，生活无法自理。

原告认为被告医院存在如下重大诊疗过失：

第一、根据卫生部关于神经血管介入诊疗规范的相关规定，神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后的管理方案。但在本案当中，未见有两名具备资质的人员参与本案治疗方案的决策，其中一名来自外院的人员还未在当地卫生局办理多点执业手续及在医院办理会诊手续，医方存在明显过错。

第二、医方术中治疗当中未使用肝素（未有肝素及使用量的记载），且据手术记录显示处理过程并不顺利，该不当与后期出现血栓之间存在直接因果关系，医方应承担赔偿责任。

人民卫生出版社出版的《脑血管病介入治疗学》第293页指出：颅内动脉瘤的介入治疗，血栓形成最主要的原因是术中导管及弹簧圈处理不当，未使用足够抗凝处理等。预防措施主要包括术中、术后严密监测患者肝素化程度及全程抗凝。

人民卫生出版社出版的《脑血管病介入治疗学》第377页指出：术中肝素化是预防血栓形成的有效手段。因此目前的脑血管造影和介入治疗均要使全身肝素化。常用方法是，穿刺成功后，静脉推注肝素3000-5000，一般为90分钟，对于一般患者如操作超过1小时，应追加。应适当追加肝素剂量1000U肝素。

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）中华医学会神经外科学分会神经介入学组，无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤，血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，并加压滴注连续冲洗微导管，有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率，这也是世界神经介入联合会（world federation of interventional and therapeutic neuroradiology，WFITN）推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则，Seldinger动脉插管术，应每隔10-15分钟，用1:25的肝素液冲洗导管腔。对于动脉硬化严重，操作时间较长和使用同轴导管系统的病人，应进行全身肝素化（手术开始时，3000u-5000u，一次性静脉推注；以后每隔1小时1000u-2000u,静脉推注）以防血栓形成。必要时每隔1小时测量凝血情况，以调整肝素用量。而我们从手术记录当中，却未见有肝素化的记录

第三、医方术中未尽谨慎义务，手术不当，导致血栓形成，存在过错，应承担赔偿责任。

人民卫生出版社出版的《脑血管病介入治疗学》第293页指出：颅内动脉瘤的介入治疗，血栓形成最主要的原因是术中导管及弹簧圈处理不当，未使用足够抗凝处理等。

第四、医方术前抗凝不到位，与患者术中出现血栓因果关系明确。

人民卫生出版社出版的《脑血管病介入治疗学》第376页指出，对于实施脑血管介入治疗的患者，术前至少三天给予阿司匹林（100-300）及氯吡格雷75口服。

第五、医方未采取最佳的、优化的治疗方案。

根据专家共识：颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选，闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法；颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗，如有困难可合理选择微导管（导丝）辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术；对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗，可采用支架辅助栓塞技术，但应考虑到可能增加并发症发生率；支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合，降低动脉瘤的复发率；颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞，水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率，动脉瘤明显复发应积极行再次干预，复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。

该案于2018年委托山西杏梅律师事务所医疗纠纷团队，我们团队成员远赴呼伦贝尔市当地立案起诉，一审经委托北京某鉴定机构进行医疗过错鉴定，确定医方承担百分之五十的责任，一审判决之后医方不服，后上诉到当地中级人民法院，当地中级人民法院给上诉人释明需要重新鉴定，后当地中级人民法院协调被告医院先予执行二十万，将案件发还重审。

本案在重审阶段，一审法院重新委托重庆某鉴定机构进行医疗过错鉴定，经鉴定后确定被告医院依然承担同等责任，伤残等级比原伤残等级低一级，为二级，全部护理依赖，后本案经开庭质证后，医患双方达成和解协议。