王X就诊介休市某医院医疗过错陈述案例

患者王X 2021年10月3日下午因咳嗽就诊被告介休市XX医院，医院给予相关治疗，患者病情有所好转，在5号凌晨四点左右患者从床上摔下来，出现肢体活动障碍，医院经检查认为脑梗，直到当天11点左右，医院才开始给患者进行溶栓治疗，患者在该院治疗43天之后于2021年11月15日出院。

患者于15日当天转到介休市X医院进行康复治疗，于12月14日自介休市X医院出院。

患者于12月14日自介休市X医院又转入介休市XX医院，诊断肺部感染，患者在该院治疗15天于12月29日出院。患者目前肢体活动障碍，生活不能自理。

后原被告发生医疗纠纷，原告家属到被告介休市XX医院复印病历时发现，医方入院记录显示患者用担架送入病房，且在现病史当中记载患者有服用速效救心丸的病史，上述记载与事实明显不符，随后家属找到医院内科闫X主任，闫X主任和家属解释说，当时是上一个病人的资料黏贴的问题，书写问题，他承认患者是走进来的，没有服用速效救心丸。

原告家属找到医院的院长了解患者是如何从床上摔下来的，院长安排相关人员给患者家属看了视频，从该视频当中可以看出，患者当时在床上坐起来，没有任何医护人员在场，患者从床边头朝下摔到病床和床头柜的间隙当中，足以证明医方对监护室病人监护不利的事实，当时院长承诺保存该视频和病历。

本案经山西省医疗纠纷调解委员会鉴定，被告介休市XX医院承

担百分之二十五的责任，原告不服诉至法院。

原告认为：

第一、患者于2021年10月3日到10月5日上午9点之间均在被告医院心内科ICU，医方未按照ICU的管理制度进行常规巡视和未尽监护义务，导致患者摔下床，导致脑梗，存在明显不当，应承担侵权责任。

第二、患者于2021年10月4日到10月5日上午9点之间均在被告医院心内科ICU，但从危重患者记录单来看，医方10月5日4点30分到6点10分之间无任何记录，无法证明医方在此期间履行的病情监护义务，也无法证明医方在患者坠床之后是否及时采取措施进行处理。

第三、医方诊断患者为心房颤动，此时应积极预防脑梗，但医方未规范抗凝，未建议患者经皮左心耳封堵，未有效心脏电复律、抗心律失常药物（AAD）治疗和导管消融，存在不当。

《房颤：目前的认识和治疗建议》指出：卒中预防：房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。

1.抗凝治疗，推荐对所有房颤患者应用CHA?DS?-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（男性0分、女性1分）无需接受抗凝治疗（Ⅰ，A），1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。在抗凝药物选择方面，应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC（Ⅰ，A），除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者；华法林优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（Ⅰ，A）。应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%（Ⅰ，B）。

2.经皮左心耳封堵，经皮左心耳封堵新增了I类推荐，2015版IIa类推荐的证据级别提升至A级，指南新增了对“导管消融+左心耳封堵一站式手术”的推荐：

对于左心耳电隔离后的房颤患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅰ，C）；对于CHA?DS?-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa，A）；对于接受房颤导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱb，C）。

《房颤：目前的认识和治疗建议》指出：节律控制，节律控制和心室率控制是改善患者症状的两项主要措施。节律控制方法包括心脏电复律、抗心律失常药物（AAD）治疗和导管消融等。指南强调了节律控制在房颤治疗中的优选地位，建议早期节律控制：（1）症状性房颤尤其是合并心力衰竭者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后（Ⅰ，B）；（2）无症状性房颤患者早期节律控制亦可改善预后（Ⅱa，B）。1.房颤复律，复律方式包括药物复律、电复律及导管消融。同步直流电复律是血流动力学不稳定房颤（Ⅰ，B）以及预激综合征旁路前传伴快速心室率房颤患者（Ⅰ，C）的首选，此外也适用于有症状的持续性或长程持续性房颤（Ⅰ，B）。对于血流动力学稳定者，可以药物复律或电复律。AAD治疗推荐：无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的患者，普罗帕酮可作为房颤的复律药物（Ⅰ，A）；缺血性和/或结构性心脏病患者，胺碘酮可作为房颤的复律药物（Ⅱa，B）。电复律前使用胺碘酮、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（Ⅱa，B）。2.长期节律控制：长期节律控制可以减少房颤复发，缩短房颤持续时间，措施包括主要包括AAD和导管消融等。导管消融在维持窦律方面显著优于药物，推荐：症状性阵发性房颤患者，以肺静脉电隔离为主要策略的导管消融可作为一线治疗（Ⅰ，A）；症状性持续性房颤患者，无论是否合并复发的主要预测因素，经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗后效果不佳或不能耐受者，可导管消融（Ⅰ，A）；合并左心室射血分数下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，可行导管消融以改善心功能（Ⅰ，B）；对具有心血管危险因素的新诊断房颤患者（1年内），应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（Ⅰ，B）；不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ⅱa，A）；伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（Ⅱa，B）；合并左心室射血分数下降的房颤患者，可行导管消融以改善生存率并减少心衰住院次数（Ⅱa，B）；合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（Ⅱb，C）；对具有心血管危险因素的新诊断无症状房颤患者（1年内），可积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（Ⅱb，B）。

第四、根据病历记载，患者10月5日4时50分坠床，但医方在10月5日10点45分才开始溶栓，存在不当。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》规定：最佳溶栓期3-4.5小时。医方在完全具备条件的情况下延误溶栓时间，该不当与患者遗留严重肢体功能障碍存在因果关系。

    第五、医方病历记载与事实不符，请专家予以审视。

医方入院记录显示患者用担架送入病房，且在现病史当中记载患者有服用速效救心丸的病史，上述记载非事实情况，原告提供的录音足以证明闫X承认患者是走进来的，患者以前并没有服用速效救心丸的病史，是因为上一个病人的资料黏贴的问题，书写问题。

第六、医方在患者10月5日4时50分坠床后，6点才开始使用甘露醇脱水，明显延迟，存在不当。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》规定：1.脑水肿与颅内压增高

【推荐意见】②建议对颅内压增高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头>30°。③甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压、减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。

第七、医方在确诊患者脑梗后，未按照脑梗的治疗原则进行常规药物治疗，存在不当。

综上所述，本案医方存在明显医疗过错，应承担主要责任，请各位专家做出客观、公正的鉴定意见。