关于李x就诊x区x医院医疗过错补充陈述案例

x省医疗纠纷调解委员会：

   患方与x区x医院医疗纠纷调解一案业经贵委进行调解，贵委认为本案出生患儿为死胎，无死亡赔偿金，我方有异议，同时，患方对贵委关于医方责任的认定也不服，理由如下：

     第一、从医方所谓的“尸体解剖告知”医患沟通记录的时间来看，医方记载的2021年8月31日时间是伪造的。患方有证据可以证明。

患方家属与医方大夫2021年9月2日晚上八点左右的谈话录音当中可以看出，当时签署所谓的“尸体解剖告知”的医患沟通记录的时间为2021年9月2日晚上八点左右，而患儿死亡时间为2021年8月31日19点，即医方告知尸体解剖的时间是患儿死亡后的第三天，当时孩子死亡后放在产科的一个库房里，没有冰箱保存，就在一个手推车上，拿布包的。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条　患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。

本案患者死亡后不具备尸体冰冻保存条件，医方应在48小时内进行尸体解剖的告知和相应的工作，但医方的告知时间却为患者死亡后的第三天，其已经超过了法律上规定的尸体解剖的时间，尸体解剖的客观性、科学性已经无法保障，故患者家属在此情况下签署了拒绝尸体解剖的文书，故医方告知延误是客观事实，该不足是最终未行尸体解剖导致无法明确死胎、活胎的主要原因之一。

同时根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条：尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

从上述法律规定来看，医方故意拖延尸检尸检，导致超过了规定尸检的时间，医方在此问题上也至少应承担百分之三十的责任。

    第二、医方未尽有效、全面的尸体解剖告知义务，其仅在医患沟通记录当中提到了尸检查明死因的字样，未对本案当中尸体解剖的主要意义和目的进一步解释和说明，尤其是未对通过尸体解剖可以查明是否活胎的情况作出明确介绍，以至于家属作出了拒绝尸体解剖的选择，进一步导致本案胎儿是否为活胎不得而知，医方告知不充分，存在过错，在无法确认死胎活胎问题上医方至少应承担百分之三十的责任。

同时我们要说孩子出生时间2021年8月31日19点37分，孩子出生后医生说情况不好，需要抢救，第二次告还是抢救，第三次（大约孩子出生一个小时左右）告知家属说孩子没有了。医院始终没有告知家属说这个孩子是死胎的问题。直到9月2日晚上八点左右，医方才拿出一份医患沟通记录单让家属签字，其上中写道患儿诊断为死胎。

医方病程记录当中，提到医方告知家属患儿为死胎，但该记载为医方的单方记载，医方并没有书面的关于患儿为死胎的告知文书，落款时间为8月31日的医患沟通告知书当中的死胎诊断，真实的告知尸检的时间为9月2日。

    第三、由于医方尸检的告知不充分，故意拖延尸检告知尸检导致无法明确患儿系活胎还是死胎，但根据现有病历记载情况，患儿为活胎是基本事实，应按照百分之三十的比例计算死亡赔偿金，理由如下：

1、进手术室时大夫和家属说胎心还不错了，剖宫产实际的进行时间也就是几分钟，病历记载显示孩子出生后无呼吸和心跳不符合客观规律。

2、从产程记录单8月31日19点32分记载，胎心68次每分，麻醉记录单记载19点37分胎儿娩出，此种情况下，胎儿在5分钟出生后心跳呼吸全无不符合常理。

3、从分娩镇痛记录表第一产程记录可以看出，开始镇痛时间为17点20分，在镇痛120分钟的时候，也即19点40分的时候，医方当时的胎心记录是140分，此种情况下，医方记载胎儿在5分钟出生后心跳呼吸全无完全不符合常理。

4、从新生儿记录单上可以看出，阿氏评分中肤色，心率，反射，肌张力，呼吸五项在1分钟时均是1，但左边写的均是0，到底是一分还是零分，无法确定，这种情况下应本着对书写者不利的原则，按照评分1分来认定，同时也可以认为医方存在篡改阿氏评分的事实。

  第四、该病历当中出现了两个脐带脱垂的时间，分别为17点08分，19点08分，这种情况下应本着对书写者不利的原则，按照评分17点08分来认定脐带脱垂的时间。

产妇无痛分娩生命体征监测记录当中产程中的处理摘要记载“17点08分内诊在先露前方可触及可搏动的脐带，考虑脐带脱垂，急诊行剖宫产”。以这个时间来判断，17点08分发现脱垂，19点30分方才手术，医方延误明显。

但在医方产程记录却显示8月31日19点08分，医方在先露前方可触及有搏动的脐带。

第五、医方篡改分娩镇痛记录表。

从分娩镇痛记录表第一产程记录可以看出，开始镇痛时间为17点20分，在镇痛120分钟的时候，也即19点40分的时候，医方当时的胎心记录是140分，但医方将140分改成100分，这个修改痕迹是很明显的，医方意在掩盖基本事实。

第六、本案医方过错明显，应承担本案的赔偿责任。

1、根据医方产程记录显示8月31日19点08分，医方在先露前方可触及有搏动的脐带，医方仅采取了抬高臀部，面罩吸氧的措施，医方未立即将胎先露部上推，而是在上手术室途中才上推抬头，存在过错。从麻醉记录单上见产妇的入室时间为19点29分，可以判断医方在产妇前往手术室途中才上推抬头，其诊疗延误事实上导致了脐带压迫时间过长。

2、医方在19点08分发现“先露前方可触及有搏动的脐带”，未使用抑制子宫收缩的药物，存在过错。

3、医方在19点08分发现“先露前方可触及有搏动的脐带”，未严密监测胎心，存在过错。

从病历当中可以看出，产妇的胎心监护时间段为：

8月30日17点45分—17点55分，8月31日6点59分—7点09分，10点03分—10点39分，10点49分—11点40分，12点39分—12点49分，15点29分---15点39分，17点50分---19点06分

从上述监护图来看，产妇19点06分胎心还有，为什么不继续监护？结合病历医方在19点08分发现“先露前方可触及有搏动的脐带”，可以看出，发生了脐带脱垂了反而不监护了，严重的违法诊疗常规。

从医方病历当中的胎心图可以看到，19点06分就再也没有任何胎心监护了直到剖宫产术开始。医方临时医嘱8月31日17点31分持续胎心监测至分娩，该记载缺乏证据支持。

上述三点问题的医学依据：

第九版《妇产科学》关于脐带脱垂，发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。(2)宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心，同时尽快行剖宫产术。

4、从医方8月31日8点临时医嘱催产素滴注引产术，该医嘱缺乏临床指正，存在不当。同时病历当中也未见有催产素使用记录，更未见催产素知情同意书。

5、医方在产妇胎膜早破的情况下未积极预防脐带脱垂。

医方在31日9点半给产妇使用催产素，10点左右破水，下午三点半左右停的催产素，下午3点左右，助产士让产妇下床走动，做瑜伽球为了便于生产，此种情况存在不当，事实上产妇七点发生了脐带脱垂。医方在15点39分---17点50分期间未行胎心监护，此时让产妇下床活动，该情况与病历当中产妇的胎心监护时间段也是相符的。（8月31日15点29分---15点39分，17点50分---19点06分）

《妇产科学》胎膜早破中记载：

足月胎膜早破应评估母胎状况，包括有无胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥和脐带脱垂等。随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗生素，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2~12小时内积极引产。对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。

6、医方于31日19点08分发现脐带脱垂，胎儿19点37分娩出，医方剖宫产准备时间长达30分钟，明显时间过长。

《妇产科学》关于脐带脱垂中提到，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心全消失；以头先露最严重，肩先露最轻。若脐带血液循环阻断超过7~8分钟,可胎死宫内。

7、根据麻醉记录显示，医方先行硬膜外麻醉，后改为全麻，这个过程本身延长了麻醉时间，医方决策失误，对于一个脐带脱垂的紧急剖宫产术患者，显然全麻效果及速度较快，医方先行硬膜外麻醉存在不当。

综上所述，医方过错明显，应承担本案的赔偿责任。