张x就诊南宁市x区x医院陈述材料

  1、南宁市x医院（以下简称医方）为三级甲等综合性医院，为国家授予的最高等级医院，应当具备一流的诊疗技术和水平。医方为南宁市危重新生儿救治中心，儿科为自治区重点专科。

2、根据医方第x号（张x）住院病历记载：

①医方入院记录、首次病程记录、出院记录中“年龄”均为“11小时42分钟”，与实际情况不符。入院时为19分钟，出院时为2天9小时27分钟。

②根据入院记录（2022年9月17日14时39分书写）体格检查中一般情况“发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，平车入室，查体合作”。而根据首次病程记录（14时40分书写）诊断依据“发育未成熟，早产儿外貌，呼吸促”。新生儿患者护理记录（12时02分书写）“早产儿外貌，哭声小，口周微绀，予CPAP辅助通气”。入院记录与首次病程记录、护理记录不符。

③根据体温单记录从入院（9月17日11时42分）至出院（9月19日21时50分），体温均未超过37°C。而根据新生儿患者护理记录从9月19日17时11分至20时01分共5次体温均超过37°C，最高达38.1°C。体温单与护理记录不符。

④根据医方第x1号（张x）住院病历中临时医嘱记载，医方于09-19 21：40（刚入院）下了“院内会诊 胃肠外科”。但病历中未见会诊记录。病历中有9月20日07时22分申请胃肠外科会诊的记录（但没有医嘱），且胃肠外科于10时07分完成会诊。此时患儿已手术后7小时多。

从医方9月20日07时22分（此时已手术后4个小时）填写的会诊申请单明显是要求胃肠外科术前协助诊治。如记录“现患儿腹胀明显，不排除消化道穿孔及胃壁缺如的可能，故请贵科会诊，协助诊治”。医方在已经术后4小时，仍在请胃肠外科进行术前协助诊治。而胃肠外科是按照术后的情况完成了会诊。

医方的上述行为违反了《病历书写基本规范 卫医政发（2010）11号》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”。

3、根据医方第x号（张x）住院病历新生儿护理记录记载：2022-09-19“于20:11接到放射科危急值气腹，立即报告廖医生”。即护士接到放射科危急值气腹后立即通知了医生，但病历中未见医方对“大量气腹”（危急值）处置的任何记录。

根据医方第x1号（张x）住院病历中2022-09-22 13:06采样的化验单（条码号x标本编号y）“钾K 7.31mmol/L”。该血钾值为危急值，但未见检验部门报告，临床科室接收并采取措施的记录。

医方的行为违反了卫健委《医疗质量安全核心制度要点 国卫医发（2018）8号》即十八项医疗核心制度：十四、危急值报告制度：（一）定义  指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求 3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。5、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯”。也违反了该院自行制定的危急值报告制度及程序的相关规定。

“临床危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，说明患者可能已经处于生命危险的边缘状态，临床医师在接获“临床危急值”的相关信息后，应当迅速给予患者及时有效的处置措施或治疗，通过对患者采取及时有效的处置措施或治疗后，就有可能挽救患者的生命，否则极有可能出现严重后果，丧失最佳抢救时机。

十八项医疗质量安全核心制度是确保医疗机构诊疗护理质量、规范医疗机构诊疗行为、预防和杜绝医疗纠纷发生的基础，是医疗机构

每一位医务人员在正常医疗活动中必须遵守的工作准则。

4、根据医方第x号（张x）住院病历记载，“主因生后气促19分钟”入院，入院诊断“1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.早产儿 3.低出生体重儿”。“予进入‘新生儿呼吸窘迫综合征’临床路径”。入院后给予“1.完善必要检查；2.心电监护、特级护理、人工喂养；3.暖箱保暖、无创呼吸机辅助通气（CPAP）、必要时补充肺表面活性物质及气管插管呼吸机辅助通气；4.履行告知义务；5.进入新生儿呼吸窘迫综合征临床路径”。

医方在患儿为“早产儿、低出生体重儿”、“新生儿呼吸窘迫综合征”诊断明确并且已进入“新生儿呼吸窘迫综合征临床路径”的情况下，对患儿仅给予无创呼吸机辅助通气（CPAP）及其他对症治疗，并未使用肺表面活性物质（PS）。

根据《新生儿呼吸窘迫综合征临床路径  国卫办医函〔2016〕577号》“治疗方案的选择：1.外源性肺表面活性物质治疗（诊断明确者尽早给药）；2.呼吸支持：持续气道正压通气（CPAP）或机械通气；3.对症支持治疗”。

根据《儿科学 第9版》“新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome RDS)是因肺表面活性物质(pulmonary sur-factant PS)缺乏所致,以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征”。“多见于早产儿,其胎龄越小,发病率越高”。“治疗目的是保证通-换气功能正常,待自身 PS 产生增加,RDS得以恢复。机械通气和应用 PS 是治疗的重要手段”。

医方经两天治疗，患儿从2022-09-17 12:55（刚入院时）的动脉血气（条码号x）“基本正常”，至2022-09-19 20:31（出院时）的动脉血气（条码号y）呈“失代偿代谢性酸中毒”。即医方经两天的无创呼吸机辅助通气（CPAP）及对症治疗，并没有改善患儿的缺氧状态，反而是缺氧加重，导致代谢性酸中毒。

院方的行为违反了儿科临床诊疗规范、常规。

5、根据医方第1151153号（张x）住院病历中首次病程记录诊断依据“1.消化道穿孔：患儿日龄小，临床表现以腹胀为主，入院时查体：腹部膨隆，腹肌稍紧张，结合腹部立位片结果回报，故诊断”。即医方在入院时已明确“消化道穿孔”诊断。

根据2022-09-19 23:00莫副主任医师查房记录“考虑患儿将行急诊手术，故暂不予抗感染治疗，拟术后进行抗感染”。即医方在已明确“消化道穿孔”诊断的情况下，未在围手术期预防性应用抗菌药物。该患儿临床诊断为“消化道穿孔”，存在胃肠道内容物溢出污染的情况，故该患儿手术切口为Ⅲ类切口（污染手术）。

根据《抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发2015 43号》 “二、围手术期抗菌药物的预防性应用 3.污染手术 (Ⅲ类切口): 已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物”。“ 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时”。

医方术前未预防性应用抗菌素的行为违反了《抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发2015 43号》的相关规定，是导致术后感染加重的原因。

6、根据医方第x号（张x）住院病历中新生儿患者护理记录单记载：

①从2022-09-17 12:02入院至2022-09-19 07:55期间，该患儿并不存在“腹胀”的表现，且每3小时给予进食早产奶。从2022-09-19 09:03开始，患儿出现“腹胀”的表现，于15:02“留置胃管通畅，回抽出约15ml气体，无残奶”。从2022-09-19 17:11开始体温升高，至20:50转院，共五次体温超过37°C，最高38.1°C，这是医方使用了布洛芬混悬滴剂（适用于婴幼儿退热）后的体温。18:10“腹胀明显，留置胃管通畅，回抽出8ml残奶+5ml气体”。

②根据医方第x号（张x）住院病历中新生儿患者护理记录单记载，医方于2022-09-18 16:02（此时距出生28小时40分）“遵医嘱给予布洛芬混悬滴剂0.5ml口服”。2022-09-19 16:02（此时距出生52小时40分）“遵医嘱给予布洛芬混悬滴剂0.25ml口服”。

根据布洛芬混悬滴剂药品使用说明书“在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的”。医方使用布洛芬混悬滴剂的指征是“动脉导管未闭”。

根据《儿科学 第9版》“胎儿期动脉导管开放是血液循环的重要通道,出生后,大约 15 小时即发生功能性关闭,80%在生后3 个月解剖性关闭。到出生后1 年,在解剖学上完全关闭。若持续开放即称动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)”。

根据《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》“动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。胎儿出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职,导管可在数月内因废用而闭合，如1岁后仍持续不闭合，即为动脉导管未闭”。

据此医方在患儿仅出生28小时40分就诊断“动脉导管未闭”并使用布洛芬混悬滴剂的诊疗行为明显不妥，正是医方使用了布洛芬混悬滴剂，使得患儿消化道穿孔的可能性大大增加。

③根据医方2022-9-19 12:02（此时已入院49小时、距出现腹胀已3小时）的放射科DR检查报告单（影像号x）“腹部平片：胃泡充气，肠气稍多，未见明显扩张，肠壁未见明显增厚。卧位片无法观察有无气液平面及膈下游离气体”。 2022-9-19 19:57（此时距前次拍片已过7小时55分、距出现腹胀已近11小时）的放射科DR检查报告单（影像号y）“腹部立位平片：腹部外带可见大片气体密度影，内脏结构受压向中线侧集中，腹部见少量肠气，未见肠管扩张，中腹部见数个液平面，最宽约85px”。

④根据医方第x号（张x）住院病历中手术记录记载，“腹腔内有淡黄色腹水约50ml，有食物残渣附着于腹腔内各脏器表面；腹腔内肠粘连，以中上腹明显。胃壁近端大弯处约175px×125px范围胃壁肌层缺损，胃壁菲薄，血运不良，中间可见一缺口，约75px×75px大小，可见胃内容从缺损处流出。小肠、大肠及肝胆等腹部脏器外观未见异常”。

⑤根据医方的病理检查报告单（病理号y）“（胃壁组织）粘膜间质充血、淤血，粘膜下间质水肿，伴变性、坏死”。

综上，根据患儿的临床表现、影像学所见（腹部立位片）、手术所见结合病理检查报告，患儿“先天性胃壁（肌层）缺损伴穿孔”诊断明确。

先天性胃壁肌层缺损是指胚胎发育障碍所致胃壁肌层缺损，主要见于新生儿早期，且多发生于早产儿。胃壁局部缺血、胃内压力增高、使用对胃壁刺激的药物、医源性损伤（经鼻胃内插管）等均可引起胃壁肌层缺损处穿孔。该患儿为早产儿、低体重儿（胚胎发育障碍）、出生后新生儿呼吸窘迫综合征（胃壁局部缺血）、持续气道正压通气（胃内压力增高）、使用布洛芬混悬滴剂（对胃壁刺激药物）、经鼻胃内插管（医源性损伤），故该患儿发生“先天性胃壁（肌层）缺损伴穿孔”的可能性很大，医方应当尽到谨慎注意义务。

根据医方第x号（张x）住院病历记载，从2022-09-17 12:02入院至2022-09-19 07:55期间，该患儿并不存在“腹胀”的表现，且每3小时给予进食早产奶；从2022-09-19  09:03开始，患儿出现“腹胀”的表现，此时患儿已出现消化道穿孔的前期表现（因该患儿插有胃管，无其他原因可以解释腹胀）；12:02（此时距出现腹胀已3小时）“腹部平片：胃泡充气，肠气稍多，未见明显扩张，肠壁未见明显增厚”（此时已基本排除新生儿坏死性小肠结肠炎），且放射科已经明确强调“卧位片无法观察有无气液平面及膈下游离气体”，此时医方应当及时拍摄“腹部立位片”，以查出腹胀的原因，但医方并未给予注意；15:02（此时距出现腹胀已6小时）“留置胃管通畅，回抽出约15ml气体，无残奶”，此时已基本明确“胃穿孔”，因胃管抽出约15ml气体，无残奶，此时医方应当立即行腹穿或拍摄腹部立位片，以明确诊断，但医方仍未给予注意；17:11（此时距出现腹胀已8小时10分）开始体温升高（且是在使用了布洛芬混悬滴剂婴幼儿退热剂之后），至20:50转院，共五次体温超过37°C，最高38.1°C，但医方仍未给予注意；18:10（此时距出现腹胀已9小时10分）体温38.1°C，“腹胀明显，留置胃管通畅，回抽出8ml残奶+5ml气体”，此时医方仍未给予注意，直至19:57（此时距出现腹胀已近11小时）放射科报告危急值“大量气腹”；于21:00（此时距出现腹胀已12小时）转往总院；总院于2022-09-20 01:10（此时距出现腹胀已16小时）行“开腹探查、胃壁缺损修补术、肠粘连松解术、腹腔引流术”。经治疗后于2022-09-22 15:15在广西壮族自治区x院医务人员陪同下转院继续治疗。

根据广西壮族自治区x院第x号住院病历记载，张x之子，男，5天16小时。主因“早产生后5天，胃壁肌层缺损穿孔术后2天”于2022年9月22日16时入院。入院诊断“1.感染性休克；2.急性肾功能不全；3.新生儿高钾血症；4.新生儿低钠血症；5.新生儿代谢性酸中毒；6.先天性胃壁肌层缺损术后；7.早产儿（孕期大于或等于32周整，但小于37整周）；8.低体重儿”。入院后给予“呼吸机辅助通气、抗休克、抗感染、输血、静脉高营养、床旁康复锻炼等对症支持治疗”，于2022年10月14日15时出院。出院诊断“1.感染性休克；2.新生儿脑损伤（重度）；3. 先天性胃壁肌层缺损术后；4.急性肾功能不全； 5.新生儿高钾血症；6.新生儿低钠血症；7.新生儿代谢性酸中毒；8.早产儿（孕期大于或等于32周整，但小于37整周）；9.低体重儿；10.新生儿贫血；11.新生儿高胆红素血症；12.低蛋白血症；13.新生儿室管膜下出血”。

综上所述，从患儿出现腹胀到手术共16小时，期间医方未尽到谨慎注意义务，未能及时诊断出“消化道穿孔”，以便采取有效治疗措施，致使腹腔内感染扩散，存在过错。且医方存在未按照消化道穿孔诊疗规范术前对患儿持续胃肠减压、预防性使用抗菌素等过错。医方的过错与患儿的损害后果“感染性休克、新生儿脑损伤（重度）、急性肾功能不全、新生儿代谢性酸中毒”等存在直接因果关系。请各位鉴定专家明鉴。