杨XX就诊侯马市X医院的过错陈述

患者杨X于2022年1月15日下午六点半左右，因为感觉手脚发凉、呼吸不畅呼叫120前往侯马市X医院急诊科，接诊大夫是邢大夫，邢大夫给患者开了输液药物，让患者家属买了两瓶温脉动给患者喝了，与此同时，家属用暖宝给患者手脚温敷，大约半小时后，患者整体情况都趋于稳定，除了感觉有点疲惫，其他感觉完全正常，在20点40分左右，患者家属到二楼取回了验血的三张化验单，邢大夫看了这三张化验单之后，认为没有问题，邢大夫和家属商量，问家属是想回家还是住院？如果回家的话就要好好吃饭，补充能量，因为现在国家有报销政策，如果住院的话可以报销。家属商量后决定还是决定住院。

患者当时右手中指上戴着一个夹子，邢大夫过来后说血氧测不到，于是将夹子换到右手小指上，还是测不到，邢大夫给患者家属开具了处方美托洛尔，让家属去药房取药，随后患者家属出去到药房取美托洛尔，取药时间是当天晚上8点58分（购药小票显示的时间），吃药时间大约是21点多，患者含服美托洛尔，大约过了五六分，患者出现烦躁，蹬被子，病情急转而下，随后急诊科安排患者前往血液科住院，患者在被推往血液科的过程中就没有什么反应了。

当时只有一个护士跟的，没有任何大夫陪送，患者的生命体征什么情况不清楚，到了血液科之后，患者血压测不到，血液科的大夫过来看了一下就走了，护士来了见测不到血压有些紧张也走了，这期间护士进来过两三次，但大部分时间都是患者家属在场，直到患者两眼同时瞪大，家属赶忙出去找大夫，王大夫才将患者转到血液科的一个处置室开始抢救，王大夫在压胸，让患者家属捏皮球，皮球连着鼻部吸氧管。抢救过程中，抢救的王大夫给麻醉科大夫打电话让赶快过来把有呼吸机设备的抢救间的门打开，这期间，患者家属一直在捏皮球，麻醉科的大夫来了以后也帮忙参与抢救，大约半个小时之后，大夫让家属将患者转运到有呼吸机设备的抢救间里，之后大夫给患者上了呼吸机，让家属在门外等候，过了一会大夫出来和家属说人不行了，家属仍然不放弃再三请求大夫再抢救，后患者经抢救无效1月16日00点于05分宣告死亡。

患者死亡之后，家属询问医方患者死因，医方告知系急性呼吸窘迫综合征死亡，医方出示了尸体解剖告知书，其中明确写明：如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。

医院大夫说如果你对我们确定的死亡原因有异议可以尸检，因医方已经给出了明确的死亡原因即：急性呼吸窘迫综合征死亡，患者家属对医方认定的死因也无异议，故按照医方尸检告知书指定的要求内容，选择不尸检。

患方认为侯马市人民医院在为患者杨娜的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的死亡存在因果关系，分析如下：

第一、医方19点30分急诊科病历未记载患者基本生命体征:呼吸频率，存在不当。

从该门诊病历记载患者主诉有呼吸不畅，结合血液科的门诊病历记载“患者三小时前出现四肢麻木、无力、呼吸困难……患者上述症状不缓解，呼吸困难进行性加重”可以看出患者入院时是呼吸异常是客观存在的，事实上也是这样，在此情况下，初诊记录不记录呼吸情况，明显不当，应承担举证不能的责任。

第二、医方急诊科记载患者现病史存在呼吸不畅，血液科门诊病历记载：呼吸困难进行性加重、口唇发绀，结合医方最终给出的死亡原因诊断“急性呼吸窘迫综合征”，我们认为：医方急诊科接诊患者后，针对于患者呼吸系统症状未行基本的胸部X光片，更未行基本的血气分析检查，对患者病情了解严重不清，以至于未能针对性有效治疗，未行基本的抗感染、呼吸机早期治疗，存在明显过错。

《临床诊疗指南急诊医学分册》指出：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。ARDS是一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤(ALI)。【临床表现】1.除了严重感染、误吸、创伤、休克、胰腺炎等肺内、外疾病的相应临床表现外，主要表现为突发性进行性呼吸困难，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血丝痰，伴有烦躁、焦虑、出汗等，多数可以平卧。2.唇、指明显发绀，呼吸深快、用力，鼻翼扇动，可有吸气“三凹征”，早期无异常阳性体征，后期可闻及管状呼吸音、干啰音、捻发音或者水疱音。3.动脉血气分析典型的改变为PaO降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。早期胸片常为阴性，进而出现间质性肺水肿改变，表现为两肺散在大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，可融合成均匀致密的“磨玻璃样影”，可见“支气管充气征”。晚期可出现肺间质纤维化。4.病情发展后可引发多器官功能衰竭。

【诊断要点】凡是符合以下五项可诊断为ALI或ARDS。1.具有发病的高危因素，如严重感染、创伤、休克和误吸等。2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3.顽固性低氧血症，常规给氧方法不能缓解：AL1时氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。4.X线胸片示双肺有浸润阴影。5.肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

【治疗方案及原则】

ARDS治疗原则：控制原发病，特别是控制感染；氧疗；保护性机械通气和充分肺复张；适度的液体管理，减轻肺水肿；应用糖皮质激素；严格控制血糖；营养支持等。1.控制原发病积极控制原发病，尤其注意感染的控制和休克的纠正。早期、足量、联合、静脉应用抗生素，对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则，首先使用强而广谱抗生素，全面覆盖，控制感染源，对病原明确者应尽早使用针对性较强的抗生素。2.氧疗轻症患者可面罩吸氧，多数患者需要机械通气，应该保证患者血氧分压维持在60mmHg。3.保护性机械通气和充分肺复张小潮气量(5~8ml/kg)通气和“允许性高碳酸血症”(pH>7.25),控制吸气平台压力（低于30~875pxH2O),同时将FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为5~375pxH2O。目前常用的肺复张手段有控制性肺膨胀法、PEEP递增法和压力控制法。4.适度的液体管理实施限制性液体管理（通过利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500m左右)，以最低有效血管内血容量维持循环功能，补液以品体液主，应该保证中心静脉压达到200pxH20、中心静脉氧饱和度≥70%、平均动脉压≥65mmHg。

第三、本案当中急诊科接诊危重患者之后，未履行急危重病人抢救制度及报告制度，也未履行会诊制度,医方针对于患者呼吸、心脏方面请心内科、呼吸科进行会诊，延误治疗和诊断长达两个半小时之多。19点13分--21点50分

《全国医院工作制度及岗位职责》二十八、急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

急诊科会诊制度：1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

第四、院方在未查明患者病情的情况下，盲目使用美托洛尔给患者降低心律，存在明显不当，其中美托洛尔为B受体阻断剂，会加重呼吸困难，造成患者呼吸窘迫综合征，尤其是患者在呼吸不畅的情况下禁忌使用。另外该药可能直接导致患者血压下降、病情加重导致死亡。

患者19时30分就诊急诊科时，经过喝了温脉动给，用暖宝手脚温敷后已经完全正常儿了，邢大夫就此还和家属商量是否可以回家的问题，但自从患者含服了邢大夫开具的美托洛尔后，病情急转而下，出现烦躁，就没有什么反应了。

据美托洛尔的使用说明书载：美托洛尔不后良反应：循环系统：肢端发冷，心动过缓，心悸，呼吸系统：气急，支气管哮喘或有气喘症状者可发生气支气管痉挛。事实上患者使用了美托洛尔之后，病情急转而下，血压为零，脉搏摸不见。

首先，我们从医方确诊的急性呼吸窘迫综合征疾病来说，其本身也存在心律增快的病理基础。其二，患者有基础疾病系统性硬化病，此病临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，也可累及血管、肺脏、消化道、肾脏、心脏等内脏器官的弥漫性结缔组织病，临床表现有雷诺现象，皮肤改变，关节肌肉肺脏（活动时气短，活动耐量减低）、心脏受累（气短、胸闷，心悸室性奔马律、窦性心动过速）等。患者此次因乏力、纳差3天，四肢麻木无力、呼吸不畅及心悸1小时而就诊，应为患者所患系统性硬化病的临床表现，患者在急诊时出现的窦性心动过速等也是疾病临床表现之一，在治疗上应当综合治疗，不应该仅是为了降低心率使用美托洛尔。

第五、本案患者为120转运而来，但医方急诊科1月15日19时30分---21点50分之间对于一个急诊科患者无任何生命体征监护记录，明显不当。

患者19点30分就诊急诊科，行补液对症治疗后，症状不缓解，于21时50分转入血液科，但我们看到的是患者21时50分入血液科时生命体征情况是：BP：0/0mmHg，呼吸10次/分，心音低钝脉搏摸不到，口唇发绀，四肢厥冷，大动脉摸不到。我们要问急诊科这长达两个多小时里，患者的生命体征是如何演变的？医方使用药物治疗后病情变化是什么？患者怎么样从一个血压正常的情况出现休克？ 医方无法证明其履行了基本的谨慎注意义务。

《全国医院工作制度及岗位职责》急诊工作制度：急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。三、急诊观察室制度2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。。

第六、医方急诊科违反危重病人转运制度。

患者19时30分就诊急诊科时，神志意识、血压等情况正常， 21点多患者口服美托洛尔后，病情急转而下，出现烦躁，随后急诊科安排患者前往血液科住院治疗，在家属将患者推往血液科转运的过程中，患者就没有什么反应了，当时只有一个护士跟的，没有任何大夫陪送，患者的生命体征什么情况不清楚，事实上，患者21时50分入血液科时生命体征情况是：BP：0/0mmHg，呼吸10次/分，心音低钝脉搏摸不到，口唇发绀，四肢厥冷，大动脉摸不到。由此可见，医方转运危重病人严重失职，造成严重后果。

《全国医院工作制度及岗位职责》（九）ICU 患者检查和治疗转运制度
为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意，危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。

第七、医方急诊科在患者21点10分出现呼吸问题后，未就地抢救存在不当。

根据医方后期补充的急诊科危重病人抢救记录可以看出，患者在口服美托洛尔后，21点10分患者再次出现呼吸急促，呼吸不畅，心悸，肢端发凉，血氧饱和度88--95，建议住院治疗，由此可见，医方在患者出现呼吸困难的紧急情况后，医方未及时就地抢救，延误病情，存在明显不当。

      此不当造成的后果是：21点10分出现严重问题，21点50分转入血液内科进行抢救（血液内科门诊病历倒数第三行明确记载：于21点50分急诊我科），延误治疗及抢救时间长达40分钟，抢救应争分夺秒，40分钟对于一个急诊患者的生死存亡至关重要。

    第八、医方在患者21点10分出现呼吸困难后，未使用任何缓解呼吸困难的药物性治疗存在不当，同时插管延误一个半小时。
     无论从急诊科21点10分开始，还是血液科21点50分接收病人后，医方未使用任何解除呼吸道痉挛的药物，未立即有效呼吸机辅助治疗，直到22点22分才气管插管进行简易呼吸机辅助治疗，存在明显延误的情况。

第九、医方血液科对患者病情监护不当，21点50分—22点18分期间缺失监护记录，无法有效证明医方履行了基本的注意义务和监护义务。

据患者家属陈述，患者21点50分到达血液科，大夫过来看了一下就走了，护士来了见测不到血压有些紧张，22点18分医方才开始进行重症护理记录，此时患者突发意识丧失，呼之不应。

血液科门诊病历可见，患者入血液科时查体：BP：0/0mmHg，呼吸10次/分，心音低钝脉搏摸不到，口唇发绀，四肢厥冷，大动脉摸不到，紧急多巴胺治疗等，在此种情况下，医方应严密观察和记录患者的生命体征，但之后的近半个小时时间直至22点18分，我们看不到任何记录，患者生命体征情况及相应变化等等不得而知。

第十、医方重症监护室呼吸机设备不当，导致患者救治延迟，存在不当。

医方2022年1月16日5点00分抢救记录显示：患者在血液科经过抢救治疗后于22时27分恢复呼吸心跳，血压87/36mmHg，心率76次/分，血氧饱和度87%，经重症科医生同意转入该科，于22时35分将患者转入重症科，但重症科呼吸机未准备好，将患者又推到麻醉科，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者于22时40分患者再次出现心跳骤停。

众所周知，急性呼吸窘迫综合征最重要的治疗措施即呼吸支持，多数患者需要机械通气，应该保证患者血氧分压维持在60mmHg。然而由于医方重症科呼吸机未准备好，将患者又推到麻醉科，医方设备准备不充分原因导致患者延误救治是客观事实。

《全国医院工作制度及岗位职责》重症ICU6.仪器设备管理制度：6.1 所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2 保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.6 医院设备科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。
    ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责目录，10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。医学工程/医疗器械科（组）工作制度6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达≥90%。

第十一、患者在血液科进行抢救和治疗期间，医方工作人员让患者的丈夫使用简易呼吸器给患者进行挤压供氧，违法医学救治原则，存在不当。

根据《医师法》的相关规定，所有的救治均应有医务人员实施，但医方将医疗救治行为交由患者家属来进行，明显不当，应承担相应责任。

第十二、针对于医方情况陈述内容的患方意见。

1、关于情况陈述当中第九行写道：患者入血液科后，追问病史，患者为系

统性硬化症、类风湿。。。。，事实上，当时在急诊科时，患者家属已经将患者系统性硬化症病情告知过医生，当时还在讨论是否在北京协和医院用药量的基础上加量的问题，故不存在患者入住血液科之后才告知医方病史的问题。

2、情况说明第二页第三行记载患者来院时患者已经存在多系统衰竭的情

况，该陈述明显不客观，根据医方入院时的生命体征的结果显示，患者并不存在多器官衰竭的情况，医方陈述内容没有事实依据。

    3、情况说明第二页第六行写道美托洛尔系B 受体阻滞剂，降血压、降心率的左右，较安全，我们要说，患者当时处于呼吸不畅的情况，医方单为降心率草率用药从而导致患者呼吸困难，进一步出现呼吸窘迫综合征而死亡。（第一页第九行记载患者在使用了美托洛尔后呈呼吸窘迫状态，呼吸每分钟十次左右，足以证实用药导致呼吸窘迫综合征的事实。）

综上所述，在本案当中医方违反基本诊疗常规，导致患者不治身亡，应承担本案的相应赔偿责任。