李X就诊山西省某某医院的医疗过错陈述

2022年6月25日患者李X因外伤就诊被告医院，被告医院以“骨盆骨折”收入该院骨科，初步诊断为左髂骨骨骨折、左髋臼骨折、左趾骨支骨折，后院方给患者行左下肢骨牵引及对症治疗，2022年7月1日上午8点医方给患者在腰硬麻醉下行骨盆骨折切开复位内固定术，术中患者出现意识不清，院方给予抢救治疗，后患者经抢救无效于2022年7月1日12点30分宣布死亡。

原告认为：

第一、李X住院病历当中2022年6月25日授权委托书当中患者签名处“李X”签字非李X本人所签，该授权委托书患者签名处“李”，受托人签名处“宋X”，均为李X的儿子宋X一人所签，该授权委托书中并无患者本人李X的签字，而在当时李X系清醒状态，具备签字的能力，医方应让患者本人签字授权，故该授权属于无效授权。医方无法证明患者本人知晓手术风险，事实上医方也没有和李X本人进行骨盆骨折切开复位内固定术的手术风险及替代治疗方案的告知，医方剥夺了患者李X本人的知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

第二、医方四肢骨折内固定手术知情同意书当中未有保守治疗的替代治疗方案供家属选择，存在不当。同时，医方手术知情同意书当中未有特别告知内容，医方告知不充分

法律明确规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。

本案保守治疗来说可以作为患者的一种可行的替代治疗方案，但医方未向患者及家属交待除手术之外的保守治疗方案，剥夺了患者及家属的知情选择权。

第三、医方术前未对患者进行静脉栓塞风险评估，存在不当。

《2021骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》指出：

二、VTE的危险因素，任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤（特别是重大创伤或下肢损伤）、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[7,12]。三、创伤骨科患者VTE的预防措施

(一)DVT筛查和VTE风险评估，推荐对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查[13]。"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]及"肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[14]均建议使用Caprinii评分对手术患者进行DVT风险评估，Caprinii评分1~2分，VTE风险为低度，建议应用物理预防；Caprinii评分3~4分，VTE风险为中度，建议应用药物预防或物理预防；Caprinii评分≥5分，VTE风险为高度，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合物理预防（表1）[15]。

    第四、医方未行基本的血栓风险的预防措施。

《2021骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》指出：(二)基本预防措施[18,19]基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行VTE的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；(三)物理预防措施：物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。(四)药物预防措施创伤骨科易发生VTE的高危患者，进行合理的药物预防可降低VTE风险，但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。1.小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险。

第五、病历可见医方记载患者制动，患者左下肢制动，长达6天，医方术前凝血系列检查未见D二聚体的检查结果，也未行双下肢静脉多普勒超声检查，存在不当。

《2021骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》指出：7、术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查[13]。　

第六、患者为髋臼骨折，医方未行术前抗凝，存在明显不当。

《2021骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》指出：　　做好相关指标检测，酌情给予合理的抗凝治疗。1.接受骨盆髋臼骨折手术的患者，建议在确认血流动力学稳定后或伤后24h内，早期开始药物预防。推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE,不推荐手术前、后4h内应用抗凝药物。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周。血流动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择物理预防措施[2]。2.对于髋部骨折患者，药物选择同骨盆髋臼骨折手术患者，推荐药物预防或物理预防应用10~14d,建议延长至术后28~35d。建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防；对出血风险较高的患者，建议使用物理预防[2]。

预防DVT的开始时间和时限：创伤骨科患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，创伤患者受伤后24h内即可表现出血栓形成的倾向，血液也表现为高凝状态。这种倾向在伤后5d左右最明显，伤后14d开始下降。故无禁忌证时，应尽早预防。在血流动力学稳定时，创伤发生24h内给药优于延迟24h后给药[51]，且出血风险无明显增加。预防DVT的时限一般为伤后14d,当患者接受骨科大手术时，预防期限应延长至术后35d。

第七、患者入院之后无明显出血，医方给患者使用止血药氨基乙酸无指正，且存在禁忌，事实上加大了患者肺栓塞的发生率。

1、用时用量较大。

医方6月25日--6月27日给患者使用了三天田氨基乙酸，每天4克，一日两次。

2、为禁忌。

根据氨基乙酸的说明书可见，该药的禁忌为：有血栓形成倾向的禁用。患者为髋臼骨折，长期制动，有血栓形成倾向。

3、氨基乙酸为预防及治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，本案患者为骨折，该药不对症，事实上引发了肺梗。

第八、手术记录及手术过程抢救的问题。

1、从麻醉记录看，医方九点十二分手术开始，九点二十五分患者出现问题，对照手术记录看，医方九点二十五分就放了钢板，做了螺丝固定，短短十三分钟的可行性有多大，存在质疑，即便成行，手术草率等不能排除，《2021骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》指出：(二)基本预防措施[18,19]基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。

2、患者9点25分出现问题，医方麻醉记录单显示9点29分才插管，手术室内操作明显延迟。

3、患者9点25分出现问题，抢救至12点30分，长达3个多小时，医方考虑肺梗，但未行溶栓治疗，存在不当。

综上所述，本案医方存在医疗过错，应承担本案的赔偿责任。