冯X就诊太原市某某医院医疗过错陈述

2021年10月11日，产妇冯X在被告医院太原市X医院做产检彩超提示羊水偏少，出于安全考虑，产妇于10月12日在被告医院妇产科办理了住院手续，住院后相关检查指标一切正常。10月14日上午9点多被告医院给产妇冯艳丽阴道放置了地诺前列酮栓，同时产妇冯艳丽按照被告医院要求签了顺产同意书。下午15点，医生在待产室告知产妇冯艳丽宫口已开三指，已经是二胎了可以顺产，等到17点还不顺产的话就给剖腹产。到15点半时产妇疼痛剧烈，产妇及其家属再三要求医生剖腹产。过了一会儿，待产室里去了几个医生给产妇取出了地诺前列酮栓，当时一个医生说孩子头大10.1，顺产应该是生不下来的，说两小时内不让产妇吃喝，等待剖腹产。到了16点半左右产妇疼痛更加剧烈。所有医生都没有问产妇家属究竟是顺产还是剖腹产，产妇从待产室直接就进产房了。

17点医生站在凳子上对产妇肚子持续挤压长达20多分钟之久(患者三天后肚子上仍有淤青)。在生产过程中孩子头出来之后，肩颈部卡在了宫口长达56分钟之久，产下后孩子就没有正常的呼吸与啼哭，医生就开始抢救孩子，在抢救了十分钟后，医生通知急救人员参与救治，大约过了20分钟后急救人员才到位抢救，抢救时相关抢救设备都没有准备好。在长达40-50分钟的抢救后，被告医院才意识到他们的医疗条件无法继续抢救。在下午6点10分左右医院才通知家属，提出转院到省XX医院新生儿急救中心。遂联系急救中心派急救人员到太原市X医院接孩子，于晚上7点25分左右孩子才到了急救中心，经过十几分钟的抢救后急救中心医生就出来告诉家属，孩子已经由于脑部长时间缺氧，错过了最佳抢救时间，成了脑瘫儿，无治疗价值。后孩子于21时30分回到被告医院妇产科，16日13时19分孩子在被告医院去世。

我们被告医院对产妇冯X及其子的诊疗行为中原告存在如下过错：

第一、医方在产妇2021年10月12日入院之后未和产妇冯X进行剖宫产替代治疗方案的告知，剥夺了产妇冯X的知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

具体到本案，产妇具有难产的高危因素，此种情况下应当和产妇及家属告知剖宫产的替代治疗方案。理由如下：

1、根据入院记录显示：产妇入院记录记载产妇宫高900px，腹围115 cm，其中宫高已经大于875px，且宫高+腹围等于3750px,l两项相加>3500px。2021年10月14日病程记录记载：根据患者宫高、腹围结合彩超，预计胎儿体重4000克左右，巨大儿可能性。

人卫出版社第九版《妇产科学》教材137页关于巨大儿【诊断】“腹部检查 腹部明显膨隆,宫高>875px。”第八版《妇产科学》第173页巨大儿诊断：1.病史及临床表现：孕妇多存在高危因素，如孕妇高大肥胖，合并糖尿病，有巨大儿分娩史。2.腹部检查：腹部明显膨隆，宫高大于875px，宫高+腹围>3500px，巨大儿的可能性大。

2、2021年10月13日彩超显示胎儿的双顶径10.1。

人卫出版社第九版《妇产科学》教材137页关于巨大儿【诊断】“超声检查测量胎儿双顶径、股骨长、腹围及头围等各项生物指标，可监测胎儿的生长发育情况。利用超声检查预测可胎儿体重,但预测巨大胎儿的体重还有一定的难度,目前尚无证据支持哪种预测方法更有效。巨大胎儿的胎头双顶径往往会大于250px,此时需进一步测量胎儿肩径及胸径,若肩径及胸径大于头径者,需警惕难产发生。”

第二、医方第二产程具有剖宫产指正，但医方未采取，存在不当。

产妇病历当中14日下午13点—16点期间未见胎心监护图，是否隐藏有待考证，但从医方病历当中可以看到的心电监护图来分析，16点36分开始胎心监护记录就不正常，属于三类胎心监护，直至产妇17点35分出生，长达1个小时异常，新生儿缺氧的证据十分确凿。

从产程记录单当中可以看出16点30分时，抬头处于S-2，此时应予立即进行剖宫产，

人卫出版社第九版《妇产科学》教材关于急性胎儿窘迫的处理：1.急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。(1)一般处理：应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，并迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。对于可疑胎儿窘迫者应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。(2)病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予特布他林或其他受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。(3)尽快终止妊娠：根据产程进展，决定分娩方式。1)Ⅲ类电子胎心监护图形，但宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产2)宫口开全：骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快行阴道助产术结束分娩。

第三、医方处理肩难产存在不当。

根据病历记载，根据2021年10月14日17点05分病程记录显示：17点33分胎头娩出呈乌龟征，胎肩娩出困难，医方仅给予母亲屈大腿，耻骨联合上加压，压胎儿前肩的措施，未进行会阴切开或加大切口，事实上造成产妇的会阴损伤，新生儿娩出困难，时间过长造成窒息。

人卫出版社第九版《妇产科学》教材137页关于肩难产的处理：【诊断】

一旦胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿频繁部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。处理】缩短胎头-胎体娩出间隔,是新生儿能否存活的关键。应做好新生儿复苏抢救准备。1.请求援助和会阴切开一旦诊断肩难产,立即召集有经验的产科医师、麻醉医师、助产士和儿科医师到场援助。同时进行会阴切开或加大切口,以增加阴道内操作空间。2.屈大腿法(McRoberts法)让产妇双腿极度屈曲贴近腹部,双手抱膝,减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直,骶骨位置相对后移,骶尾关节稍增宽,使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解,同助产者适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。3.耻骨上加压法助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压,使双肩径缩小,同时助产者轻柔牵拉胎头,两者相互配合持续加压与牵引,切忌使用暴力。经过该操作方法,超过50%的肩难产得到解决。4.旋肩法(Woods法)助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上旋转,助产者协助将胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。经过该操作方法，超过95%的肩难产在4分钟内得到解决。5.牵后臂后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道,握住胎儿后上肢,使其肘关节屈曲于胸前,以洗脸的方式娩出后臂,从而协助后肩娩出。切忌抓胎儿的上臂,以免肱骨骨折。6.四肢着地法产妇翻转至双手和双膝着地,重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法时,也可考虑使用此体位。

第四、医方对新生儿窒息救治不利，存在过错。

据产妇本人陈述，孩子出生后，重度室息，没有啼哭。大夫通知本院急救人员参与救治，大约过了20分钟以后才到位抢救。抢救时抢救设备都没有准备到位，才到处乱找。这种做法是否符合产房生产的流程及正确的医护人员、设备配置标准。紧急情况的预防处置办法是否符合医院或行业相关流程与标准。生产过程中科主任刘银风进来逛一圈就走了，当场作为最有经验的医生，是否对正在进行的难产手术进行了该有的技术指导，与及时的正确风险评估。是如何导致的在医护人员折腾40-50分钟，无法挽回时才告诉家属需要转省XX医院新生儿急诊中心。在此期间浪费了大量的时间，耽误了抢救孩子的最佳治疗时间。

人卫出版社第九版《妇产科学》教材关于急性胎儿窘迫的处理：无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备，稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道，如胎儿活力差则要立即气管插管洗净气道后再行正压通气。胎儿娩出后，留取胎儿脐动静脉血样进行血气分析，以评估胎儿氧合及酸碱平衡状况。

第五、被告医院关于冯X病历分娩记录当中10月14日16点30分--17点00分关于宫缩次数的记载与病历当中胎心监护图显示的宫缩情况不符，应当以客观的胎心监护记录显示的宫缩结果为准。

第六、山西X司法鉴定书关于死亡原因的认定是错误的。

1、尸检结论“……因房间隔缺损合并肺动脉高度狭窄引起的原发性肺动脉高压导致呼吸、循环功能衰竭而死亡（见尸检报告第6页第5、6行和第8、9行)”。此处为偷换概念。所以，其结论是错误的！冯X之子确实是因呼吸衰竭导致循环功能衰竭以致最后死亡。但导致呼吸衰竭的原因绝不是尸检报告人提出的肺动脉狭窄引起的肺动脉高压……。

　　理由如下。

首先，现有的资料（病历和尸检报告）都承认一个事实：孩子出生后“室息”。临床表现是：没有自主呼吸，心率80次/分……这是所有问题的核心！！

其二，呼吸衰竭（室息）的原因有两个①非中枢性呼吸衰竭②中枢性呼吸衰竭。非中枢性呼吸衰竭的原因之一是心源性呼吸衰竭。它是因为心脏受损，使得循环系统不能输送携带氧气的血液，……最终导致呼吸衰竭……。临床表现特点是心跳先停，呼吸后停。显然，本例中死亡的新生儿不属于此原因（此新生儿生后有心跳无呼吸)。非中枢性呼吸衰竭的原因之二是呼吸器官（如呼吸道和肺）受损，使得循环血无法通过这些呼吸器官获得氧气……最终导致呼吸、循环衰竭……。临床表现特点是呼吸、心跳都有。呼吸越来越困难，心跳越来越快……这种症状持续一段时间，最后呼吸、循环衰竭……。显然，本例中新生儿的死亡原因也不属于此类（本例新生儿生后就没有呼吸……)。

　　中枢性呼吸衰竭是因为大脑呼吸中枢受损导致呼吸衰竭，大脑受损使得呼吸中枢无法发出呼吸指令，呼吸器官通过神经系统接收不到呼吸中枢应该传出来的呼吸指令，所以没有呼吸动作。所以先无呼吸，最终导致循环等衰竭……。临床表现特点是无呼吸有（或无）心跳，最后心跳停止……。显然，本例中新生儿的死亡属于中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿生后临床表现的特点就是没有呼吸，抢救25分钟后见“抽泣样”呼吸)！！因为，新生儿是出生后才开始呼吸。所以，此新生儿的中枢性呼吸中枢受损只能是在出生过程中发生！结合病历记载中“双顶径（尸检报告中双顶径为275px)”、“巨大儿”……以及生产过程中“乌龟征”、“肩难产”……和生后的“重度室息”等，不难做出上述结论。

肺动脉狭窄的概念：现有的文献认为肺动脉狭窄的部位是指从右心室输出、进入肺组织的大血管狭窄！其中肺动脉瓣的狭窄占80~90%，而到肺动脉分为左右肺动脉及以下大血管的狭窄占20~10%。而尸检报告中通过病理组织学发现的“狭窄”血管根本不是这一级的血管！属于肺的哪一级的小血管？尸检报告中并没有明确指出！这一级的小血管腔的狭窄，作为病因竟可以导致肺动脉高压造成本例新生儿的呼吸衰竭？目前在世界上没有此类文献记载。应该是尸检报告人杜撰或想象出来的。尸检部门应该提供相应文献。（但尸检报告中并没有提供）另外，需要特别指出的是就算肺动脉狭窄如果（按照尸检报告人提出的肺小动脉的狭窄)最终造成了呼吸衰竭，它也是属于非中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿出生后就没有呼吸，死亡原因是中枢性呼吸衰竭)。

(三) 肺动脉狭窄的诊断：由于肺动脉狭窄是发生在肺动脉的起始段上，造成的直接后果是血液由右心室进入到肺动脉的阻力增大、血流减少。即产生肺动脉高压！因此，它的诊断手段主要是靠超声心动图和右心室动脉导管检查（金标准）！临床上常用的是前者。怀孕后期就可发现胎儿是否有此病，看胎儿肺动脉狭窄的严重程度要考虑是否引产。新生儿期发现此病要根据狭窄的程度和肺动脉压力的程度考虑是否手术和选择手术时机。此尸检报告根据自己都说不清的那一级的小血管的病理改变（到底有无这种病理改变以及这种改变的原因在后面进一步讨论)来诊断肺动脉狭窄肯定是不对的（病理诊断完后，人还能活吗？）！

(四) 肺动脉狭窄致肺动脉高压的临床表现：①进行性呼吸困难：呼吸越来越困难……。②进行性心率加快：心率越来越快……。③进行性右心衰竭：胸腔积液、肝大、腹腔积液、下肢水肿……。而本例中死亡的新生儿生前根本就没有上述三个主要临床表现（生后根本没有呼吸，更没有心率加快和右心衰了。后两个表现中的实际情况在病历和尸检报告中都有记录)。因此，尸检报告中提出的肺动脉狭窄根本不符合本该有的实际的临床表现。所以尸检报告人提出的肺动脉狭窄的结论是错误的。

(五)肺动脉狭窄的治疗：肺动脉狭窄是可以手术治疗的！

　　但本例中的新生儿根本就没有机会（生后就无呼吸）。

(六)肺动脉狭窄肺部的病理组织学特点：由于是肺部大血管入口处狭窄，导致进肺血流减少，所以肺组织的病理组织学特点是①结构正常②根本没有水肿，淤血等病理组织学现象。而尸检报告中发现的病理现象与此正好相反（见尸检报告第4页倒数第2行：肺组织高度淤血、水肿，……)，怎么解释？不管是哪一级的入肺血管（尸检报告人提出的“肺小动脉”）狭窄，它总是入肺血流减少了，怎么能造成肺淤血和水肿？尸检报告人提出的结论被自己的病理组织学依据所否定。这种自相矛盾的情况，只能说明尸检报告人提出的肺动脉狭窄的结论是错的！

二.对尸检报告人提出的导致尸检报告中结论的依据（原因）的质疑

　　按照尸检报告的阐述，肺动脉狭窄的原因是病理组织学检查

　　　可见：“…大量小支气管扩张，其周围肺小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚致管腔高度狭窄（见尸检报告第5页第1行、第19行)，……。”随即推出结论：“说明其存在肺动脉高度狭窄的肺血管疾病(PVD)”(见尸检报告第5页第19行)。并以此推论出尸检的最终意见一一本例中的新生儿必死！

(一)要强调的是：我们不质疑病理组织学检查中“小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚……”的结论！只质疑它是否能作为依据（原因）推论出肺动脉狭窄的结论！只质疑它在本报告中的作用和意义！

(二)对于尸检报告人提出的结论，前述已经作了质疑。实际上，就本报告中其提出的支持结论的依据（原因）也是错误的！

1、如上所述，报告中几次提出“……致管腔高度狭窄”、“肺动脉高度狭窄的……”等的描述。我们认为这种描述是缺乏依据和错误的。

(1)临床工作中，肺动脉的狭窄程度是由狭窄部位远近端的压力差来决定的。压力差<40mmHg为轻度狭窄；介于40~100mmHg之间为中度狭窄；>100mmHg以上为重度狭窄。而报告中以显微镜下观察到的血管管壁平滑肌组织增生、外膜增厚为依据(原因)就定该处血管管腔高度狭窄，从而推理出最终意见。这也太随意了吧？从诊断肺动脉狭窄的方法和标准上就是错误的。

(2)血管壁平滑肌组织增生、外膜增厚就一定导致管腔狭窄？不一定！有狭窄就一定有肺动脉高压？不一定！有肺动脉高第5页共12页

　　压就得死（尸检报告人的结论）？实际上轻度狭窄终身不需要治疗。中度狭窄也不需要马上治疗(50岁左右可以考虑治疗)。只有高度狭窄才考虑择期手术治疗！

(3)报告中指出“大量小支气管扩张，其周围肺小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚……”。并由此得出肺动脉狭窄和压力增高的结论。这里的“小支气管”指的是哪一级支气管（解剖学上肺的每一级支气管可都有很具体的名称)？“其周围的肺小动脉”指的是哪一级肺动脉（解剖学上肺的每一级动脉可都有很具体的名称)？它的管壁正常应该是多厚？而现在看到的管壁是多厚？管壁增生（增厚）了百分之多少？而此肺小动脉正常管腔的直径应该是多少？（由于管壁增生等造成了管腔的狭窄）管腔现在狭窄了百分之多少？由此狭窄造成的肺动脉压力升高了多少？等等上述这些，最终影响了肺的血/氧交换百分之多少？

　　这些问题都没阐述清楚（根本就没有阐述），就得出尸检结论一一肺动脉狭窄了一一本例新生儿肯定不能活！

(4)因为是报告者都说不清的远端的“肺小动脉狭窄”，又因为肺组织的解剖结构特点。所以报告者必须也应该阐述清楚：一共做了多少肺部组织石蜡包埋切片？在这些石蜡包埋切片中，发现“肺动脉狭窄”的情况占此新生儿全部肺组织的百分之多少？因为，现实是：切除全部肺组织的50%，人仍能存活！也就是说，报告者要想以其病理组织学检查作为依据（尽管以病理组织学检查的方法获得依据以进一步推断出肺动脉狭窄的最终结论从获得依据的方法上就是错误的），那么，报告者必须把死亡新生儿的全部肺组织中的50%的肺组织做成石蜡包埋切片，并且发现在这些切片中，全部存在所谓“肺动脉狭窄”的情况。仅从方法上讲，才有意义。报告者实际做了多少石蜡包埋切片呢？

　　　对尸检报告的质疑

　　仔细看了尸检报告的内容和结论，深感震惊和悲哀。震惊的是原以为如此高等学府的法医竟是如此低等的水平（除外其它因素的干扰有意而为之)；悲哀的是如此低等的水平竟然是高等学府的法医，那得制造出多少冤假错案？真是国家和百姓的悲哀！

　　因为尸检报告中其结论、支持结论的依据以及报告的许多内容存在原则上的错误，因此，有必要对尸检报告做一质疑。

　　一.对结论的质疑

(一)尸检结论“……因房间隔缺损合并肺动脉高度狭窄引起的原发性肺动脉高压导致呼吸、循环功能衰竭而死亡（见尸检报告第6页第5、6行和第8、9行)”。此处为偷换概念。所以，其结论是错误的！

　　冯X之子确实是因呼吸衰竭导致循环功能衰竭以致最后死亡。但导致呼吸衰竭的原因绝不是尸检报告人提出的肺动脉狭窄引起的肺动脉高压……。

　　理由如下。

1、现有的资料（病历和尸检报告）都承认一个事实：孩子出生后“室息”。临床表现是：没有自主呼吸，心率80次/分……这是所有问题的核心！！

2、呼吸衰竭（室息）的原因有两个①非中枢性呼吸衰②

　　中枢性呼吸衰竭。

　　非中枢性呼吸衰竭的原因之一是心源性呼吸衰竭。它是因为第1页共12页

　心脏受损，使得循环系统不能输送携带氧气的血液，……最终导致呼吸衰竭……。临床表现特点是心跳先停，呼吸后停。显然，本例中死亡的新生儿不属于此原因（此新生儿生后有心跳无呼吸)。非中枢性呼吸衰竭的原因之二是呼吸器官（如呼吸道和肺）受损，使得循环血无法通过这些呼吸器官获得氧气……最终导致呼吸、循环衰竭……。临床表现特点是呼吸、心跳都有。呼吸越来越困难，心跳越来越快……这种症状持续一段时间，最后呼吸、循环衰竭……。显然，本例中新生儿的死亡原因也不属于此类（本例新生儿生后就没有呼吸……)。

中枢性呼吸衰竭是因为大脑呼吸中枢受损导致呼吸衰竭，大脑受损使得呼吸中枢无法发出呼吸指令，呼吸器官通过神经系统接收不到呼吸中枢应该传出来的呼吸指令，所以没有呼吸动作。所以先无呼吸，最终导致循环等衰竭……。临床表现特点是无呼吸有（或无）心跳，最后心跳停止……。显然，本例中新生儿的死亡属于中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿生后临床表现的特点就是没有呼吸，抢救25分钟后见“抽泣样”呼吸)！！因为，新生儿是出生后才开始呼吸。所以，此新生儿的中枢性呼吸中枢受损只能是在出生过程中发生！结合病历记载中“双顶径（尸检报告中双顶径为275px)”、“巨大儿”……以及生产过程中“乌龟征”、“肩难产”……和生后的“重度室息”等，不难做出上述结论。

(二)肺动脉狭窄的概念：现有的文献认为肺动脉狭窄的部

　　心脏受损，使得循环系统不能输送携带氧气的血液，……最终导致呼吸衰竭……。临床表现特点是心跳先停，呼吸后停。显然，本例中死亡的新生儿不属于此原因（此新生儿生后有心跳无呼吸)。非中枢性呼吸衰竭的原因之二是呼吸器官（如呼吸道和肺）受损，使得循环血无法通过这些呼吸器官获得氧气……最终导致呼吸、循环衰竭……。临床表现特点是呼吸、心跳都有。呼吸越来越困难，心跳越来越快……这种症状持续一段时间，最后呼吸、循环衰竭……。显然，本例中新生儿的死亡原因也不属于此类（本例新生儿生后就没有呼吸……)。

　　中枢性呼吸衰竭是因为大脑呼吸中枢受损导致呼吸衰竭，大脑受损使得呼吸中枢无法发出呼吸指令，呼吸器官通过神经系统接收不到呼吸中枢应该传出来的呼吸指令，所以没有呼吸动作。

　　所以先无呼吸，最终导致循环等衰竭……。临床表现特点是无呼吸有（或无）心跳，最后心跳停止……。显然，本例中新生儿的死亡属于中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿生后临床表现的特点就是没有呼吸，抢救25分钟后见“抽泣样”呼吸)！！

　　因为，新生儿是出生后才开始呼吸。所以，此新生儿的中枢性呼吸中枢受损只能是在出生过程中发生！结合病历记载中“双顶径（尸检报告中双顶径为275px)”、“巨大儿”……以及生产过程中“乌龟征”、“肩难产”……和生后的“重度室息”等，不难做出上述结论。

(二)肺动脉狭窄的概念：现有的文献认为肺动脉狭窄的部

　位是指从右心室输出、进入肺组织的大血管狭窄！其中肺动脉瓣的狭窄占80~90%，而到肺动脉分为左右肺动脉及以下大血管的狭窄占20~10%。而尸检报告中通过病理组织学发现的“狭窄”

　　血管根本不是这一级的血管！属于肺的哪一级的小血管？尸检报告中并没有明确指出！这一级的小血管腔的狭窄，作为病因竟可以导致肺动脉高压造成本例新生儿的呼吸衰竭？目前在世界上没有此类文献记载。应该是尸检报告人杜撰或想象出来的。

　　尸检部门应该提供相应文献。（但尸检报告中并没有提供）另外，需要特别指出的是就算肺动脉狭窄如果（按照尸检报告人提出的肺小动脉的狭窄)最终造成了呼吸衰竭，它也是属于非中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿出生后就没有呼吸，死亡原因是中枢性呼吸衰竭)。

(三)肺动脉狭窄的诊断：由于肺动脉狭窄是发生在肺动脉的起始段上，造成的直接后果是血液由右心室进入到肺动脉的阻力增大、血流减少。即产生肺动脉高压！因此，它的诊断手段主要是靠超声心动图和右心室动脉导管检查（金标准）！临床上常用的是前者。怀孕后期就可发现胎儿是否有此病，看胎儿肺动脉狭窄的严重程度要考虑是否引产。新生儿期发现此病要根据狭窄的程度和肺动脉压力的程度考虑是否手术和选择手术时机。此尸检报告根据自己都说不清的那一级的小血管的病理改变（到底有无这种病理改变以及这种改变的原因在后面进一步讨论)来诊断肺动脉狭窄肯定是不对的（病理诊断完后，人还能活吗？）！

(四)肺动脉狭窄致肺动脉高压的临床表现：①进行性呼吸困难：呼吸越来越困难……。②进行性心率加快：心率越来越快……。③进行性右心衰竭：胸腔积液、肝大、腹腔积液、下肢水肿……。而本例中死亡的新生儿生前根本就没有上述三个主要临床表现（生后根本没有呼吸，更没有心率加快和右心衰了。后两个表现中的实际情况在病历和尸检报告中都有记录)。因此，尸检报告中提出的肺动脉狭窄根本不符合本该有的实际的临床表现。所以尸检报告人提出的肺动脉狭窄的结论是错误的。

”等，不难做出上述结论。

(五)肺动脉狭窄的治疗：肺动脉狭窄是可以手术治疗的！

　　但本例中的新生儿根本就没有机会（生后就无呼吸）。

(六)肺动脉狭窄肺部的病理组织学特点：由于是肺部大血管入口处狭窄，导致进肺血流减少，所以肺组织的病理组织学特点是①结构正常②根本没有水肿，淤血等病理组织学现象。而尸检报告中发现的病理现象与此正好相反（见尸检报告第4页倒数第2行：肺组织高度淤血、水肿，……)，怎么解释？不管是哪一级的入肺血管（尸检报告人提出的“肺小动脉”）狭窄，它总是入肺血流减少了，怎么能造成肺淤血和水肿？尸检报告人提出的结论被自己的病理组织学依据所否定。这种自相矛盾的情况，只能说明尸检报告人提出的肺动脉狭窄的结论是错的！

 2、.对尸检报告人提出的导致尸检报告中结论的依据（原因）的质疑

　　按照尸检报告的阐述，肺动脉狭窄的原因是病理组织学检查

　　可见：“…大量小支气管扩张，其周围肺小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚致管腔高度狭窄（见尸检报告第5页第1行、第19行)，……。”随即推出结论：“说明其存在肺动脉高度狭窄的肺血管疾病(PVD)”(见尸检报告第5页第19行)。并以此推论出尸检的最终意见一一本例中的新生儿必死！

(一)要强调的是：我们不质疑病理组织学检查中“小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚……”的结论！只质疑它是否能作为依据（原因）推论出肺动脉狭窄的结论！只质疑它在本报告中的作用和意义！

(二)对于尸检报告人提出的结论，前述已经作了质疑。实际上，就本报告中其提出的支持结论的依据（原因）也是错误的！

1、如上所述，报告中几次提出“……致管腔高度狭窄”、“肺动脉高度狭窄的……”等的描述。我们认为这种描述是缺乏依据和错误的。

(1)临床工作中，肺动脉的狭窄程度是由狭窄部位远近端的压力差来决定的。压力差<40mmHg为轻度狭窄；介于40~100mmHg之间为中度狭窄；>100mmHg以上为重度狭窄。而报告中以显微镜下观察到的血管管壁平滑肌组织增生、外膜增厚为依据(原因)就定该处血管管腔高度狭窄，从而推理出最终意见。这也太随意了吧？从诊断肺动脉狭窄的方法和标准上就是错误的。

(2)血管壁平滑肌组织增生、外膜增厚就一定导致管腔狭窄？不一定！有狭窄就一定有肺动脉高压？不一定！有肺动脉高第5页共12页

　　压就得死（尸检报告人的结论）？实际上轻度狭窄终身不需要治疗。中度狭窄也不需要马上治疗(50岁左右可以考虑治疗)。只有高度狭窄才考虑择期手术治疗！

(3)报告中指出“大量小支气管扩张，其周围肺小动脉管壁平滑肌组织增生、外膜增厚……”。并由此得出肺动脉狭窄和压力增高的结论。这里的“小支气管”指的是哪一级支气管（解剖学上肺的每一级支气管可都有很具体的名称)？“其周围的肺小动脉”指的是哪一级肺动脉（解剖学上肺的每一级动脉可都有很具体的名称)？它的管壁正常应该是多厚？而现在看到的管壁是多厚？管壁增生（增厚）了百分之多少？而此肺小动脉正常管腔的直径应该是多少？（由于管壁增生等造成了管腔的狭窄）管腔现在狭窄了百分之多少？由此狭窄造成的肺动脉压力升高了多少？等等上述这些，最终影响了肺的血/氧交换百分之多少？

　　这些问题都没阐述清楚（根本就没有阐述），就得出尸检结论一一肺动脉狭窄了一一本例新生儿肯定不能活！

(4)因为是报告者都说不清的远端的“肺小动脉狭窄”，又因为肺组织的解剖结构特点。所以报告者必须也应该阐述清楚：

　　一共做了多少肺部组织石蜡包埋切片？在这些石蜡包埋切片中，发现“肺动脉狭窄”的情况占此新生儿全部肺组织的百分之多少？因为，现实是：切除全部肺组织的50%，人仍能存活！也就是说，报告者要想以其病理组织学检查作为依据（尽管以病理组织学检查的方法获得依据以进一步推断出肺动脉狭窄的最终结

心脏受损，使得循环系统不能输送携带氧气的血液，……最终导致呼吸衰竭……。临床表现特点是心跳先停，呼吸后停。显然，本例中死亡的新生儿不属于此原因（此新生儿生后有心跳无呼吸)。非中枢性呼吸衰竭的原因之二是呼吸器官（如呼吸道和肺）受损，使得循环血无法通过这些呼吸器官获得氧气……最终导致呼吸、循环衰竭……。临床表现特点是呼吸、心跳都有。呼吸越来越困难，心跳越来越快……这种症状持续一段时间，最后呼吸、循环衰竭……。显然，本例中新生儿的死亡原因也不属于此类（本例新生儿生后就没有呼吸……)。

中枢性呼吸衰竭是因为大脑呼吸中枢受损导致呼吸衰竭，大脑受损使得呼吸中枢无法发出呼吸指令，呼吸器官通过神经系统接收不到呼吸中枢应该传出来的呼吸指令，所以没有呼吸动作。

　　所以先无呼吸，最终导致循环等衰竭……。临床表现特点是无呼吸有（或无）心跳，最后心跳停止……。显然，本例中新生儿的死亡属于中枢性呼吸衰竭（本例中新生儿生后临床表现的特点就是没有呼吸，抢救25分钟后见“抽泣样”呼吸)！！

　　因为，新生儿是出生后才开始呼吸。所以，此新生儿的中枢性呼吸中枢受损只能是在出生过程中发生！结合病历记载中“双顶径（尸检报告中双顶径为275px)”、“巨大儿”……以及生产过程中“乌龟征”、“肩难产”……和生后的“重度室息　　

综上所述，医方应对患儿的死亡承担相应的赔偿责任。