高院裁决：“损失补偿原则”不适用于意外伤害医疗保险

【裁判要旨】

    《保险法》第九十五条规定，意外伤害保险等保险业务属于人身保险业务。虽然因意外伤害事故造成医疗费用的支出，是一种经济损失，其损失的数额也可以确定，但是这类损失是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，不适用损失补偿原则。

【司法判例】

   案件名称：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司与廖俊春意外伤害保险合同纠纷申请再审案

审理法院：重庆市高级人民法院

案号：(2018)渝民申1406号

【案情概述】

    1、2013年5月30日，廖俊春代表深圳市银广厦建筑工程有限公司重庆分公司向被告太平洋财险公司重庆分公司递交了投保单，投保工程为太白雅苑商住楼，险种名称建筑工程施工人员团体人身意外险和附加短期意外伤害医疗保险（保额2万），保险期限为一年。次日，被告签发了《人身保险保险单》，保单上载明的保险期间为2013年5月31日至2014年5月28日止。

    2、2014年5月29日，涉案保险合同的被保险人雷长学在太白雅苑从事劳务时，不慎在工地上发生坠楼事故，工伤伤残等级为评定为捌级，共花去医疗费125977元。

    3、2015年2月11日，原告与雷长学在石柱县人民法院执行局因强制执行工伤保险待遇案件，原告与雷长学订立《执行和解协议》约定，雷长学将对本案被告享有的意外伤害保险金等债权转让给原告享有，原告事后将债权转让事项通知给被告。

    4、一、二审后，人寿保险重庆分公司申请再审称：由于中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司赔付的金额已超过廖俊春支付的赔偿款，基于损害赔偿的补偿原则，人寿保险重庆分公司不应再承担保险责任。

【法院判决】

    1、一审、二审判决：人寿保险重庆分公司应依据意外伤害医疗保险合同向廖俊春支付2万元医疗保险金。

    2、重庆市高级人民法院裁定：驳回再审申请。对意外伤害造成的医疗费支出是否适用补偿原则，高院认为：根据《中华人民共和国保险法》第九十五条规定，意外伤害保险等保险业务属于人身保险业务。虽然因意外伤害事故造成医疗费用的支出，是一种经济损失，其损失的数额也可以确定，但是这类损失是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，不适用损失补偿原则。

【律师说“法”】

一、意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

意外伤害医疗保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。具有以下特点，意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，而且这种经济损失的数额是可以确定，等等但是意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，正如本案再审所说。《保险法》第95条明确将意外伤害保险划分至人身保险中，因此意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。故将意外伤害医疗保险归为财产保险并无法律上的依据，所以一切与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。

二、意外伤害医疗保险是否适用损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。

保险法第60条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第56条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。

但是在人身保险中，保险法第46条却规定了“禁止追偿”，禁止保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，向第三者追偿的权利。而且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

三、保险人是否可以第三人已向被保险人或受益人赔偿为由拒绝支付保险金

保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。

同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若以被保险人或受益人已从第三方获赔，相应扣减保险理赔款，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。