近日，泽良律师事务所再添一起保险拒赔成功案例。在江苏省苏州市，一起因员工意外溺亡引发的团体意外伤害保险合同纠纷案，保险公司以 “被保险人受酒精影响导致死亡属于免责情形” 为由拒绝赔付，经泽良陈海云律师苏州团队专业代理，最终促成调解，为受益人家属争取到 71 万元保险理赔金。此案的顺利办结，再次印证了泽良律师事务所在全国范围内处理复杂保险拒赔案件的专业实力与丰富经验。
作为深耕保险拒赔维权领域的专业律师事务所，泽良律师事务所长期专注于保险法理论与实务研究，业务覆盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险、货运险、团体人身保险等多个险种。
本次苏州案件，是该所全国众多成功案例中的一个缩影。律所管委会主任、保险拒赔事业部创始人陈海云律师携苏州团队成员，凭借对保险条款的精准解读和对司法裁判规则的深刻把握，结合意外险近因原则与格式条款效力规则，高效为当事人实现理赔权益。
案件背景：聚餐归途意外溺亡，家属理赔遭酒精免责条款拒赔
苏州某公司在某保险公司投保了团体意外伤害保险，将在职员工纳入被保险人范围，保险期间为 2021 年 12 月 2 日至 2022 年 12 月 1 日，合同约定意外身故、残疾保险金额为 100 万元 / 人，徐某正是该保单下的被保险人之一。
2022 年 5 月 29 日，徐某与朋友聚餐后，在回家途中不幸发生意外溺亡。噩耗传来，家属在悲痛之余整理相关材料，以法定继承人身份向保险公司提交理赔申请，本以为这份团体意外险能为家庭提供一份经济支撑，却收到了保险公司的正式拒赔通知。
保险公司主张，根据案涉《团体意外伤害保险单》条款约定，被保险人受酒精、毒品或管制药物的影响而导致死亡的，保险人免除给付保险金的责任。徐某系饮酒后溺水死亡，符合免责情形，因此不予赔付。家中顶梁柱意外离世本已是沉重打击，缴纳保费多年的保单却无法兑现保障，更是让本就陷入困境的家庭雪上加霜。
争议焦点：免责条款效力与事故近因认定成破局核心
在本案中，保险公司的拒赔逻辑看似有条款支撑：被保险人饮酒后发生事故，符合合同约定的 “受酒精影响” 免责情形，因此无需承担赔付责任。然而，泽良律师团队并未止步于条款的字面表述，而是从保险法理、近因原则、条款效力三个核心维度出发，构建了严密的抗辩体系。
团队认为，意外伤害保险的核心在于保障外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的人身风险，赔付认定需严格遵循近因原则。本案中，被保险人死亡的直接、单独原因为溺水，完全符合意外伤害的核心特征，酒精并非导致事故发生的直接决定性因素，保险公司不能仅凭存在饮酒行为，就笼统适用免责条款免除全部责任。
同时，“受酒精影响免责” 属于免除保险人责任的格式条款，依据《保险法》第十七条规定，保险公司必须在投保时就该条款向投保人履行法定的提示与明确说明义务，未履行义务的，该条款依法不产生法律效力。保险公司若无法举证证明已就该免责条款的内涵、法律后果向投保人作出清晰、明确的解释说明，其拒赔主张就缺乏合同效力基础，本质上是借助格式条款单方逃避赔付责任，违背了最大诚信原则与团体意外险的缔约初衷。
全力争取：锚定核心争议点，以专业论证推动高效调解
接受委托后，泽良律师团队第一时间接待家属，全面梳理案件脉络，厘清各方法律关系，并着手开展证据搜集与类案检索工作。团队仔细核对了团体保险保单、保险条款、事故调查材料、死亡证明、拒赔通知书等全案证据，精准锁定案件的两大核心突破口：一是案涉酒精免责条款的提示说明义务履行情况，二是本次事故的直接死因与近因认定。
同时，团队律师系统研究了苏州地区法院关于 “意外险酒精免责”“近因原则适用” 类纠纷的生效裁判，提炼本地法院对同类案件的裁判标准与裁判倾向，结合本案事实制定了 “诉讼推进+ 调解攻坚” 并行的维权策略，在夯实诉讼抗辩基础的同时，优先推动高效调解，最大限度减轻家属的诉讼负担与时间成本。
在法院组织的调解过程中，泽良律师围绕事故近因、条款效力两大核心展开充分论证，明确指出保险公司拒赔逻辑的法律漏洞，清晰呈现其免责条款适用的不合理性，逐步推动保险公司松动原有拒赔立场。
最终结果：调解获赔 71 万元，家庭保障权益得到切实维护
最终，在法院的主持下，双方达成一致调解协议：保险公司向徐某家属一次性支付意外身故保险金 71 万元。案件以调解方式高效办结，既免去了家属漫长的诉讼奔波，也让理赔款快速到位，为失去顶梁柱的家庭提供了切实的经济支撑。
案件办理初期，家属本不对成功获赔抱太大希望，最终成功挽回七成保额的理赔款，合法权益得到了充分保障，也充分彰显了泽良律师团队的专业能力与办案实效。
此案顺利办结，对广大保险消费者与投保企业具有重要的启示意义。它提醒人们，在面对保险公司以 “受酒精影响” 等笼统理由拒赔意外险时，不应轻易认可单方结论、放弃自身合法权益。意外险免责认定需严格遵循近因原则，且免责条款的生效以保险公司履行法定提示说明义务为前提，并非只要存在饮酒行为就一概不能赔付。这类涉及事故近因认定、格式免责条款效力的纠纷，往往处于事实认定与法律适用的交叉地带，正是专业保险律师能够发挥作用的关键领域。
泽良律师事务所凭借其遍布全国的成功案例网络，包括此次苏州团体意外险调解案例，证明了其在保险拒赔法律服务领域的专业实力。律所始终致力于通过法律途径，帮助每一位遭遇不公平拒赔的客户，用专业与经验捍卫保险保障的尊严和价值。
