近日，泽良律师事务所再添一起保险拒赔成功案例。在江苏省苏州市，一起因员工工作中意外坠亡引发的团体意外伤害保险合同纠纷案，保险公司以 “高空作业属于合同除外责任” 为由拒绝赔付，经泽良陈海云律师苏州团队专业代理，案件在庭前阶段即达成调解，为投保企业争取到 352100 元保险理赔金。此案的高效办结，再次印证了泽良律师事务所在全国范围内处理复杂保险拒赔案件的专业实力与丰富经验。
作为深耕保险拒赔维权领域的专业律师事务所，泽良律师事务所长期专注于保险法理论与实务研究，业务覆盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险、货运险、团体人身保险等多个险种。
本次苏州案件，是该所全国众多成功案例中的一个缩影。律所管委会主任、保险拒赔事业部创始人陈海云律师携苏州团队成员，凭借对保险条款的精准解读和对司法裁判规则的深刻把握，以高效的调解策略与扎实的法律论证，快速为当事人实现理赔权益。
案件背景：投保团意险遇员工坠亡，企业先行赔付后理赔遭拒
投保人 N 先生为其名下企业员工 Y 先生等人投保了某保险公司的团体意外伤害保险，合同约定意外身故保险金额为 50 万元，旨在覆盖员工工作与生活中的意外风险，为企业用工风险兜底。
投保后不久，Y 先生在工作过程中不慎意外坠亡。事故发生后，N 先生及所属企业第一时间妥善处理善后事宜，依法向 Y 先生家属全额支付了各项赔偿款项。经双方协商一致，家属将案涉团体意外险项下的全部索赔权益转让给投保企业，由企业向保险公司主张理赔。
完成权益转让后，投保企业依据保险合同条款向保险公司申请赔付 50 万元意外身故保险金，却收到了保险公司的正式拒赔通知。保险公司援引保险合同中的免责条款，主张 Y 先生事发时从事的作业高度超出合同约定的安全范围，属于 “高空作业” 除外责任范畴，坚决拒绝承担赔付责任。企业已先行支付大额赔偿款，保险公司拒赔无异于将本应由保险分担的风险全部转嫁给企业，直接造成企业流动资金紧张，甚至影响正常经营。无奈之下，投保企业选择通过法律途径维护自身合法权益，将保险公司诉至法院。
争议焦点：高空作业界定模糊，免责条款效力成核心争议
在本案中，保险公司的拒赔逻辑看似有据可依：保险合同已将高空作业列为免责情形，被保险人事发时从事高处作业，符合除外责任约定，因此无需赔付。然而，泽良律师团队并未止步于条款的字面表述，而是从保险法理、条款效力及合理期待原则出发，构建了完整的抗辩体系。
团队认为，团体意外伤害保险的核心在于分散企业用工过程中的意外风险，保险公司无权以模糊的格式条款随意免除自身赔付责任。首先，案涉免责条款仅笼统约定 “高空作业免责”，却未明确界定 “高空作业” 的具体高度标准、作业场景与适用边界，属于约定不明的格式免责条款，普通投保人无法据此预判免责范围，不符合投保人的合理期待。其次，该条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司在投保时并未针对 “高空作业” 免责条款向投保人履行提示与明确说明义务，既未作出足以引起注意的显著标识，也未就条款内涵与法律后果作出明确解释，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该免责条款依法不产生效力。保险公司借助宽泛模糊的格式条款逃避赔付责任，既违背了最大诚信原则，也与团体意外险的缔约目的完全相悖。
全力争取：锚定条款瑕疵 + 庭前调解攻坚，高效推动纠纷化解
接受委托后，泽良律师团队第一时间响应，全面梳理全案证据。团队仔细核对了投保凭证、团体保险合同、事故现场调查记录、死亡证明、先行赔付凭证、权益转让协议、拒赔通知书等全部材料，精准锁定案涉免责条款约定模糊、保险公司未履行提示说明义务的核心瑕疵；同时系统梳理了团体意外险投保的全流程细节，夯实抗辩的事实基础。
同时，团队律师检索了苏州地区法院关于 “团体意外险高空作业拒赔”“格式免责条款效力认定” 类纠纷的生效判决，提炼本地法院对同类案件的裁判标准与裁判倾向，结合本案事实制定了 “诉讼推进 + 调解攻坚” 并行的维权策略，优先推动高效调解，最大限度降低企业的诉讼时间成本。
在法院组织的庭前调解阶段，泽良律师围绕免责条款的效力问题展开充分论证，明确指出保险公司条款约定的模糊之处与投保环节的程序瑕疵，清晰呈现其拒赔理由的法律漏洞，逐步推动保险公司松动原有拒赔立场。
最终结果：庭前达成调解，352100 元理赔款快速到账
最终，在泽良律师团队的专业推动下，双方于庭前阶段达成一致调解意见：保险公司一次性向投保企业支付保险理赔金 352100 元。本案以调解方式高效办结，无需进入正式庭审程序，既大幅缩短了维权周期，也让理赔款快速到位，有效缓解了企业的流动资金压力，保障了企业的正常经营秩序，同时也巩固了企业员工保障体系的公信力。
保险公司的拒赔主张，既不符合保险合同的缔约目的，也不符合《保险法》关于格式免责条款的强制性规定。本案的高效解决，充分体现了专业保险律师在快速击破拒赔难点、高效化解企业保险纠纷中的核心价值。
此案顺利调解结案，对广大投保企业具有重要的启示意义。它提醒企业经营者，在面对保险公司以 “高空作业” 等笼统免责条款为由拒赔时，不应轻易认可单方结论、放弃自身合法权益。免责条款的生效以明确的约定与法定的提示说明义务为前提，模糊宽泛的格式免责条款并非天然有效。这类涉及作业性质认定、团体保险条款效力的纠纷，往往处于用工场景与保险法律的交叉地带，正是专业保险律师能够发挥作用的关键领域。
泽良律师事务所凭借其遍布全国的成功案例网络，包括此次苏州团体意外险调解案例，证明了其在保险拒赔法律服务领域的专业实力。律所始终致力于通过法律途径，帮助每一位遭遇不公平拒赔的客户，用专业与经验捍卫保险保障的尊严和价值。
