近日，泽良律师事务所再添一起保险拒赔成功案例。一起因山体滑坡泥石流导致两名从业人员身故，保险公司以 “企业无合法生产经营资质、车辆及人员不具备营运资格” 为由拒赔的安全生产责任保险合同纠纷案，在泽良陈海云律师团队的全力代理下一审、二审全面胜诉，为投保企业争取到共计 160 万元保险金。此案的成功办理，再次印证了泽良律师事务所在全国范围内处理复杂保险拒赔案件的专业实力与丰富经验。
作为深耕保险拒赔维权领域的专业律师事务所，泽良律师事务所长期专注于保险法理论与实务研究，业务覆盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险、货运险、安全生产责任险等多个险种。
本次案件是该所全国众多成功案例中的一个缩影。律所管委会主任、保险拒赔事业部创始人陈海云律师携办案团队成员，凭借对保险条款的精准解读和对司法裁判规则的深刻把握，在保险公司多项拒赔理由的强势抗辩下，再次为当事人赢得了公正。
案件背景：泥石流致两名从业人员遇难，企业先行赔付后理赔遭拒
2024 年 5 月，H 厂向某保险公司投保了交通运输行业安全生产责任保险，合同约定从业人员死亡 / 伤残保险金额为 80 万元 / 人，J 某与 Y 某两名从业人员均在被保险人清单范围内。2024 年 6 月 21 日 17 时许，当地接到可能发生泥石流的预警通知后，J 某、Y 某在执行移车作业过程中突发山体滑坡，二人不幸被掩埋，经救援队伍搜救，于 6 月 23 日被发现时均已无生命迹象。
事故发生后，为保障遇难者家属权益，在当地人民调解委员会的主持下，H 厂与两名家属先行达成赔偿协议，全额支付了赔偿款项，并约定后续保险理赔事宜由 H 厂全权处理。完成善后事宜后，H 厂依据保险合同向保险公司提出理赔申请，主张赔付两人合计 160 万元死亡保险金，却收到了保险公司的正式拒赔通知。
争议焦点：资质类免责条款效力与事故因果关系成核心矛盾
在本案中，保险公司的拒赔逻辑看似依据充分，先后提出四项拒赔理由：一是 H 厂未取得《道路运输经营许可证》从事货运经营，违反保险条款中 “被保险人未取得合法生产经营资格或从事不符合许可证规定的经营范围活动” 的免责约定；二是案涉车辆未取得《道路运输证》从事道路货物运营，属于违法营运；三是安排无道路运输从业资格的 J 某、Y 某从事货运运营，不符合合规要求；四是投保单已由投保人盖章确认，免责条款已依法生效。
然而，泽良律师团队并未止步于条款的字面约定，而是从保险法理、条款效力、因果关系等多个维度出发，构建了严密的诉讼体系。
他们认为，安全生产责任保险的核心在于保障企业生产经营过程中的从业人员安全风险，其责任认定不应被笼统的资质类条款随意限缩。首先，《道路运输经营许可证》《道路运输证》及从业人员资格证均属于行政管理范畴的资质要求，立法目的是规范道路运输市场秩序，有无相关资质并不会显著增加案涉事故的风险程度，更与本次泥石流自然灾害事故的发生不存在任何因果关系，保险公司以此为由拒赔缺乏事实基础。其次，案涉免责条款并未明确约定被保险人需取得何种具体生产经营资质，属于约定不明的格式条款，保险公司也无法举证证明已就该免责条款向投保人履行了提示与明确说明义务。再者，该条款单方免除保险公司自身赔付责任、加重投保人义务、排除投保人依法享有的核心权利，依据《保险法》相关规定应属无效条款。保险公司以行政管理类资质瑕疵为由拒赔自然灾害导致的事故，完全背离了安全生产责任险的缔约初衷，违背了最大诚信原则和公平原则。
全力争取：全维度举证 + 类案支撑，一二审持续坚守抗辩立场
为了确保胜诉，泽良律师团队在庭前做了大量细致的准备工作。他们全面梳理了投保资料、保险合同文本、事故情况说明、善后调解协议、先行赔付凭证等全案证据，逐一核对每项拒赔理由对应的事实与法律依据，针对性组织反驳证据链条；同时深入检索安全生产领域相关法律法规，厘清行政资质管理与保险赔付责任的法律边界，整理出详尽的类案检索报告与庭审提纲，夯实抗辩的法律基础。
同时，团队律师研究了全国多地法院对于类似 “安全生产责任险资质类拒赔”“格式免责条款效力认定”“事故因果关系判定” 纠纷的生效判决，提炼出对本案有利的裁判规则，并结合受理法院的裁判口径优化抗辩策略。
一审庭审中，泽良律师围绕免责条款效力、事故因果关系、资质性质三大核心要点展开充分论证，逐一驳斥保险公司的四项拒赔理由，有力阐明了行政资质瑕疵与自然灾害事故无关联、免责条款未履行说明义务不生效的核心主张。一审胜诉后，保险公司不服判决强势提起上诉，团队律师始终坚守立场毫不松懈，针对上诉理由逐一作出专业回应，持续巩固抗辩逻辑，全力维护当事人的合法权益。
最终结果：一审二审全胜，160 万保险金全额到账
最终，一审法院全面采纳了泽良律师团队的代理意见。判决书明确指出，案涉免责条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未能举证证明已就该条款向投保人作出明确提示和说明；且 H 厂是否具备道路运输相关资质，与本次泥石流导致的事故不存在因果关系，保险公司的拒赔主张缺乏事实与法律依据。保险公司的拒赔主张，既不符合保险合同的缔约目的，也不符合《保险法》关于格式条款解释的强制性规定。据此，法院判令保险公司向 H 厂全额支付 160 万元死亡保险金。
一审判决后，保险公司提起上诉。二审法院经审理后维持原判，再次认可了泽良律师团队的代理观点，企业的合法权益得到了最终稳固保障，160 万元理赔款全额到账。
此案一审、二审全面胜诉，对广大投保企业与保险消费者具有重要的启示意义。它提醒人们，在面对保险公司以 “无资质、不合规” 等笼统理由拒赔时，不应轻易放弃自身的合法权益。行政资质类要求与保险赔付责任不能直接划等号，免责条款的生效需以履行法定提示说明义务为前提，且拒赔事由需与事故存在直接因果关系。这类涉及格式条款效力、事故因果关系认定的纠纷，往往处于行政法规与保险法律的交叉地带，正是专业保险律师能够发挥作用的关键领域。
泽良律师事务所凭借其遍布全国的成功案例网络，包括此次安全生产责任险胜诉案例，证明了其在保险拒赔法律服务领域的专业实力。律所始终致力于通过法律途径，帮助每一位遭遇不公平拒赔的客户，用专业与经验捍卫保险保障的尊严和价值。
