近日，泽良律师事务所再添一起保险拒赔成功案例。在广东省揭阳市，两起儿童因智力低下申请重疾险理赔被保险公司以 “6 周岁前发病、属既往症导致” 为由拒赔的重大疾病保险合同纠纷案，在泽良陈海云律师揭阳团队的全力代理下一审、二审全面胜诉，为受益人争取到共计 320 万元保险金。此案的成功办理，再次印证了泽良律师事务所在全国范围内处理复杂保险拒赔案件的专业实力与丰富经验。
作为深耕保险拒赔维权领域的专业律师事务所，泽良律师事务所长期专注于保险法理论与实务研究，业务覆盖重疾险、意外险、医疗险、雇主责任险、货运险等多个险种。
本次揭阳两案并联办理，是该所全国众多成功案例中的典型缩影。律所管委会主任、保险拒赔事业部创始人陈海云律师携揭阳团队成员，凭借对保险条款的精准解读和对司法裁判规则的深刻把握，击破保险公司 “以释义代免责” 的套路，再次为当事人赢得了公正。
案件背景：双份重疾险筑牢保障，确诊智力低下理赔遭拒
W 先生的孩子 2018 年出生，2021 年底孩子不满 3 周岁时，父母通过线上平台为其投保了两份定期重大疾病保险，分别向 A、B 两家保险公司投保，每份重疾保额 80 万元，少儿特定重大疾病额外给付 80 万元，保险期间均为 30 年，为孩子搭建双重长远保障。
2024 年 4 月，孩子年满 6 周岁后，W 先生发现其语言与认知发育明显落后于同龄人，遂带孩子前往当地儿童医院就诊。2024 年 4 月 7 日，孩子被初次确诊为 “智力低下”，韦氏智力测试得分 44 分，属中度智力低常；此后 180 天复查，智力测试结果为 49 分，持续符合诊断标准，完全满足保单约定的重疾赔付条件。
整理完全部诊疗材料后，W 先生分别向两家保险公司提交理赔申请，期望共计 320 万元的保险金能够支撑孩子后续的康复治疗与家庭生活。
争议焦点：“释义式免责” 套路暗藏，条款性质与说明义务成核心
在本案中，两家保险公司的拒赔逻辑高度一致：保险条款约定，造成智力低常的严重头部创伤或疾病需发生在被保险人 6 周岁以后，而孩子 6 周岁前已存在孤独症相关症状，此次确诊的智力低下系既往疾病导致，不符合赔付条件，因此拒绝给付保险金。其中 A 公司先后三次出具理赔通知，以材料不全、不符合初次发病及年龄要求等理由层层加码拒赔；B 公司则直接以不符合给付条件为由拒赔。
然而，泽良律师团队并未止步于条款的字面释义，而是从保险法理、条款性质及合同义务出发，构建了严密的诉讼体系。
他们认为，重大疾病保险的核心在于保障被保险人的重大健康风险，保险公司无权通过隐蔽的条款释义单方限缩保障范围。案涉 “6 周岁以后发病” 的限制，并未直接约定在保险责任条款中，而是以疾病释义的方式暗藏赔付门槛，实质上免除了保险公司对 6 周岁前出现相关症状被保险人的赔付责任，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，该条款依法应当认定为免责条款，而非普通的保险责任界定条款。
同时，该条款在保险合同文本中无任何加粗、标黑或下划线等显著提示，保险公司提交的投保可回溯视频、回访录音等证据，均无法证明其就 “6 周岁以后发病” 这一关键限定向投保人作出了具体、明确的解释说明，甚至保险公司自认该条款属于 “一般性条款不需特别提示”，足以印证其未履行法定的提示与明确说明义务，该限制性条款依法不产生效力。
全力争取：双案并联攻坚 + 类案支撑，层层拆解拒赔套路
为确保两案同步胜诉，泽良律师团队在庭前进行了充分的准备。他们仔细核对了被保险人全部的诊疗记录，从儿保随访、发育评估到医院诊断证明、智力测评报告，完整梳理疾病确诊的时间线与医学依据，力求每一个事实细节都能与法律主张相印证；同时全面调取两份保单的投保流程资料，包括投保页面记录、可回溯视频、电话回访录音等，精准锁定保险公司未履行提示说明义务的关键证据。
同时，团队律师研究了全国多地及广东地区法院对于类似 “智力障碍年龄限制拒赔”“释义式免责条款效力” 纠纷的生效判决，提炼出对本案有利的裁判规则，同时结合揭阳本地法院的裁判口径优化抗辩策略，针对两家保险公司的不同拒赔表述制定差异化的庭审应对方案。
一审庭审中，泽良律师围绕条款性质、提示说明义务两大核心展开系统论证，层层拆解保险公司 “以释义代免责” 的操作套路，有力驳斥了拒赔理由。一审胜诉后，两家保险公司均不服判决提起上诉，团队律师稳扎稳打，针对其提出的 “条款性质认定错误”“程序违法” 等上诉理由逐一作出专业回应，持续巩固抗辩逻辑。
最终结果：一审二审全胜，320 万保险金全额赔付
最终，一审法院全面采纳了泽良律师团队的代理意见。判决书明确指出，案涉 “6 周岁以后发病” 的限制性内容实质为免除保险人责任的格式条款，保险公司未能举证证明已就该条款向投保人作出明确提示和说明，该条款不产生法律效力。2025 年 12 月，一审法院作出判决：保险公司 A 支付重大疾病保险金 80 万元、少儿特定重大疾病保险金 80 万元，并返还相应保险费；保险公司 B 支付重大疾病保险金 80 万元、少儿特定重大疾病保险金 80 万元，并返还相应保险费，两家保险公司合计赔付 320 万元。
一审判决后，两家保险公司均提起上诉。2026 年 5 月至 6 月，二审法院相继作出终审判决：驳回上诉，维持原判。二审法院认定，保险公司的上诉请求均不能成立，一审关于条款性质与效力的认定符合法律规定，保险公司应当承担全部保险责任。
保险公司的拒赔主张，既不符合保险合同的缔约目的，也不符合《保险法》及司法解释关于格式条款、免责条款的强制性规定。两案全面胜诉，为孩子的康复治疗提供了坚实的经济保障，也让普通家庭在保险理赔的信息差中获得了公平的结果。
此案两审全胜，对广大保险消费者具有重要的启示意义。它提醒人们，在面对保险公司以 “既往症”“发病年龄限制” 等理由拒赔时，不应轻易放弃自身的合法权益。保险公司以条款释义的方式隐蔽设置赔付门槛、单方限缩保障范围的做法，本质上属于 “隐形免责条款”，未履行提示说明义务的依法不产生效力。这类处于医学与法律交叉地带、条款定义存在争议的情形，正是专业保险律师能够发挥作用的关键领域。
泽良律师事务所凭借其遍布全国的成功案例网络，包括此次揭阳双案胜诉案例，证明了其在保险拒赔法律服务领域的专业实力。律所始终致力于通过法律途径，帮助每一位遭遇不公平拒赔的客户，用专业与经验捍卫保险保障的尊严和价值。
