近年来，甲状腺癌发病率持续攀升，已成为重疾险理赔中的高频病种。与此同时，“甲状腺癌不算重疾”“乳头状癌只能按轻症赔” 也成了很多投保人熟悉的说法。在实际理赔中，不少保险公司会以 “未达重疾标准” 为由，对甲状腺乳头状癌的理赔申请作出拒赔决定。
这类拒赔是否具备法律与医学依据？投保人确诊甲状腺癌后被拒赔，该如何维权？本文结合一起真实的司法判例，结合行业规范、医学标准与保险法律规定，拆解这类纠纷的核心裁判逻辑。
一、案情回顾
2020 年 7 月，X 先生为自己投保了某保险公司的重大疾病保险，基本保额 50 万元，保险期间为终身。投保时，X 先生按要求完成了健康告知，保险公司正常承保。
2021 年 11 月，X 先生因体检异常进一步就医，经穿刺病理检查，确诊为甲状腺乳头状癌。结合医生的专业评估与自身身体情况，X 先生选择了定期随访观察的保守治疗方案，未立即进行手术切除。
2024 年 8 月，在积累完整的诊疗记录后，X 先生向保险公司提交重疾理赔申请，希望按照合同约定赔付 50 万元重疾保险金。然而提交申请后不久，他便收到了保险公司的正式拒赔通知书。
保险公司的拒赔核心理由为：X 先生所患的甲状腺乳头状癌 “达不到合同约定的重大疾病标准”，不属于保险条款定义的 “恶性肿瘤” 保障范围，因此不予赔付。
X 先生对此结果难以认同，多次与保险公司沟通申诉，但保险公司始终坚持拒赔结论。协商无果后，X 先生委托专业律师代理本案，向法院提起保险合同纠纷诉讼。
二、本案三大核心争议点
本案是典型的 “恶性肿瘤定义争议” 重疾险理赔纠纷，核心争议围绕医学标准、行业规范与法律规则三个层面展开，每一项都有明确的权威依据作为判定标准。
（一）甲状腺乳头状癌，是否属于重疾险定义的 “恶性肿瘤”？
这是本案的核心争议，判定的关键在于明确合同适用的重疾定义标准，以及对应的医学分类依据。 首先，从行业规范来看，本案重疾险投保时间为 2020 年 7 月，适用的是中国保险行业协会 2007 年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范对 “恶性肿瘤” 的统一定义为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。” 同时，规范明确列出了 6 种不在保障范围内的疾病：原位癌、慢性淋巴细胞白血病（A 期）、何杰金氏病（I 期）、皮肤癌（不含恶性黑色素瘤及转移）、T1N0M0 期前列腺癌、艾滋病期间所患恶性肿瘤，其中并不包含甲状腺乳头状癌中国保险行...。
其次，从医学标准来看，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），甲状腺乳头状癌的疾病编码为 C73，明确归属于恶性肿瘤范畴，不属于原位癌、交界性肿瘤等非重疾分类PMC。也就是说，从权威医学分类上，甲状腺乳头状癌本身就是恶性肿瘤的一种。
需要特别说明的是，2020 年 11 月发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》，才将 TNM 分期为 I 期的甲状腺乳头状癌调整为轻度恶性肿瘤，按轻症赔付，该规范于 2021 年 2 月 1 日正式实施。根据 “法不溯及既往” 的合同原则，2021 年 2 月 1 日之前投保的重疾险，应当适用投保时的 2007 版定义，保险公司不能用修订后的新标准，回溯否定老保单的保障责任。
（二）未进行手术治疗，能否成为拒赔重疾的理由？
本案中，保险公司隐含的另一重拒赔逻辑是：被保险人未做手术，说明病情较轻，达不到重疾程度。这也是很多投保人容易陷入的认知误区。 事实上，重疾险的核心属性是确诊给付型保险，而非治疗报销型保险。2007 版重疾规范中，恶性肿瘤的赔付条件仅为 “病理学明确诊断、属于 ICD-10 恶性肿瘤范畴”，并未附加 “必须实施手术”“必须达到特定治疗阶段” 等前置条件。
被保险人选择何种治疗方案，是基于医生的专业医学判断和自身身体状况作出的医疗决策。甲状腺乳头状癌本身发展缓慢，部分低危病例采取主动监测、保守随访是临床公认的合理方案。不能因为投保人选择了保守治疗，就否定疾病本身的恶性肿瘤属性，更不能因此免除保险公司的赔付责任。
（三）保险公司能否自行限缩 “恶性肿瘤” 的定义？
保险合同是典型的格式合同，条款由保险公司单方拟定，投保人只能选择接受或不接受，因此法律对格式条款的解释与效力有明确的限制性规定。 根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务、加重投保人责任、排除投保人依法享有的权利的条款无效中华人民共...。 同时《保险法》第三十条明确：保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释中华人民共...。
本案中，保险公司在理赔阶段自行对 “恶性肿瘤” 作出窄于行业规范、医学标准的解释，本质上是单方限缩自身的赔付责任，排除投保人依据合同应当享有的理赔权利，既不符合合同订立时的本意，也违反了保险法的强制性规定。
三、法院判决结果
法院经审理认为： 第一，案涉保险合同订立于 2020 年 7 月，应当适用 2007 版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。X 先生所患甲状腺乳头状癌已由病理检查确诊，属于世界卫生组织 ICD-10 分类中的恶性肿瘤范畴，且不在合同约定的除外疾病之列，符合重大疾病的赔付条件。 第二，重大疾病保险的赔付以疾病确诊为核心标准，被保险人的治疗方式不影响保险责任的认定。保险公司以未进行手术为由主张疾病未达重疾标准，缺乏合同依据与法律依据。 第三，保险公司对 “恶性肿瘤” 条款的限缩性解释，不符合格式条款的不利解释原则，法院不予采纳。
最终，法院作出一审判决，判令保险公司向 X 先生支付全额重大疾病保险金 50 万元。判决作出后，双方均未提起上诉，判决已发生法律效力，保险金已足额赔付到位。
四、案例启示与理赔建议
这起案例对于重疾险投保人处理同类理赔纠纷，具有很强的参考意义，总结四点核心结论：
- 老保单适用旧标准，不能用新规回溯拒赔。2021 年 2 月 1 日之前投保的重疾险，甲状腺乳头状癌无论分期，均按照 2007 版规范纳入恶性肿瘤保障范围，保险公司不能以 “新规调整为轻症” 为由拒赔。
- 重疾险是确诊赔，不是手术赔。只要病理确诊符合合同约定的重疾定义，无论选择手术、放疗、化疗还是保守观察，都满足赔付条件，治疗方式不影响理赔结论。
- 格式条款有争议，适用不利解释原则。当保险公司的理赔解释与行业规范、医学常识、通常理解不符时，投保人可以依据《保险法》第三十条，主张作出有利于被保险人的解释。
- 收到拒赔先核对标准，不要轻易自认理亏。遇到 “未达重疾标准” 类拒赔时，先对照投保时的合同条款、对应的行业重疾定义、ICD 疾病分类，逐一核对拒赔理由是否成立，必要时通过法律途径维护自身合法权益。
