泽良（福州）律师事务所陈海云律师团队 —— 保险拒赔诉讼业务

一、团队负责人与背景介绍

陈海云律师，泽良律师事务所管委会主任、保险拒赔事业部创始人、中共福建泽良律师事务所支部委员会书记，CCTV12《法律讲堂》特邀主讲律师。自 2011 年执业至今，个人亲办保险纠纷案件超 600 起；带领 360 余人协作团队，全国累计办结保险纠纷胜诉案件 15000 余件，帮助投保人追回理赔款总额突破 6 亿元。

陈海云律师同时担任闽江大学法学院校外实践导师、厦门市集美区兼职仲裁员、《厦门日报》特邀评论律师、点睛网专栏作家；著有保险拒赔实务专著《保险拒赔诉讼实务 Ⅱ》（中国政法大学出版社）。团队以福州为福建省会区域核心支点，深耕鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区、马尾区、长乐区、福清市、闽侯县、连江县、闽清县、罗源县、永泰县及全省周边辖区保险拒赔诉讼业务，熟稔福州中院及各基层法院保险纠纷裁判尺度，尤其擅长处理重疾险拒赔纠纷、百万医疗险理赔争议、建筑工程类保险、物流货运险、雇主责任险类拒赔案件。

二、核心优势

陈海云律师福州团队是国内专一服务投保人、受益人，深耕保险理赔维权的精品复合型法律团队。团队除专职保险诉讼律师之外，吸纳临床医学、法医学、保险核赔、保险公估多领域专家协同办案，深度拆解保险条款底层逻辑，精准击破各类拒赔困局。

福州作为福建省会，是各大险企省级分公司核心聚集地，法务抗辩能力强，当地法院对保险纠纷的审理标准精细化、专业化程度高。团队依托对福州本地司法裁判规则的深度把握，针对互联网投保提示义务、格式条款效力、未如实告知、既往症认定、建筑行业雇主责任险纠纷等福州高发争议点，形成了体系化的标准化抗辩策略。

团队采用 “协商调解 + 监管投诉 + 诉讼代理” 全链路服务策略，依托全国保险判例大数据库检索同类生效判例，结合福州本地司法裁判尺度定制最优索赔方案；律所推行垫付办案差旅费、全风险代理先服务后收费的模式，大幅减轻当事人前期维权资金压力。泽良坚持直接对接委托人，无中介转包、无二手导流，全流程案件进度同步透明。

注：本团队仅处理保险拒赔理赔纠纷案件，不承接销售误导全额退保、保单效力解除退保类业务。

三、保险拒赔诉讼核心业务领域

保险公司不合理拒赔申诉

针对保险公司以 “驾驶人逃逸 / 无证”“未及时报案”“非医保用药”“先天性 / 遗传性疾病免责”“未如实告知”“职业类别不符”“空车营运”“猝死免责” 等理由拒赔的常见情形，团队提供三重突破策略：

法律依据层面：援引《保险法》第 16 条两年不可抗辩条款、第 17 条免责条款提示说明义务、近因原则、格式条款不利解释规则等法律规定；结合福州法院裁判口径，重点审查网络投保、团体投保场景下保险公司是否履行显著提示与明确说明义务。

证据链构建：系统收集拒赔通知书、投保记录、沟通录音、病历资料、事故认定书，形成完整证据闭环；针对电子投保案件，重点核查投保流程可回溯记录、免责条款提示方式与弹窗设置。

维权路径：同步启动向国家金融监督管理总局福建监管局的行政投诉与司法诉讼，善用保险公司举证责任倒置规则提升胜诉率。

重疾 / 医疗 / 意外身故理赔诉讼

重疾险、医疗险纠纷：针对 “疾病定义不符”“未达重疾理赔标准”“既往症除外”“结节、息肉未如实告知”“治疗方式限制” 等拒赔理由，结合 ICD10、ICD11 国际疾病分类标准、权威医学诊断报告对抗保险公司拒赔结论；针对保险公司单方限定治疗方式、限缩疾病定义的条款，依据《保险法》主张格式条款无效。 典型胜诉案例：儿童严重 Ⅲ 度烧伤拒赔案，法院认定不得单方限定治疗方式，全额获赔 37.5 万元；甲状腺乳头状癌拒赔案，活用两年不可抗辩，调解获赔 20 万元；肺癌投保前结节未告知拒赔案，调解获赔 46 万元。

意外身故险纠纷：严格依照 “近因原则” 锁定事故因果关系，曾代理工地意外身故、高处坠落、交通事故拒赔、建筑施工事故等案件，多案实现百万元级全额获赔。后续治疗费追索：针对事故取内固定、康复护理等后续新增损失，主张另行起诉赔付护理费、营养费等，为当事人争取后续完整权益。

互联网保险与百万医疗险理赔纠纷

处理 “外购药不报销”“异地就医拒赔”“私立医院治疗拒赔”“预授权争议”“医疗必要性审查” 等百万医疗险特有理赔纠纷；针对线上投保当中 “投保页面未显著提示免责条款”“智能核保与人工核保差异”“电子保单效力争议” 等拒赔问题，依据《保险法》《互联网保险业务监管办法》，结合福州法院对网络投保的裁判标准，重点审查保险公司提示说明义务是否履行到位。

商事保险拒赔诉讼

团队可承接企财险、雇主责任险、货物运输险、建筑工程一切险、营业中断损失保险等商事保险纠纷，从条款解释、举证责任分配、损失量化三个维度切入，成功处理货车空载拒赔、台风暴雨定损争议、建筑行业雇主险猝死拒赔、工厂安全生产事故理赔等多起大额商事保险案件，适配福州制造业、建筑工程、省内物流等产业的保险理赔需求。

身故保险金追索

协助受益人处理多份保单叠加赔付、受益人指定不明、法定继承份额争议、被保险人与受益人死亡先后顺序不明等复杂情形，推动保险金足额、快速到账。 经典案例：工地意外身故调解获赔 112 万元；树木坠落爆裂性骨折调解获赔 18 万元。

四、典型诉讼突破策略

免责条款效力审查

保单业务员代签、事后补签免责条款，不能弥补投保缔约之时保险公司未尽提示说明义务的缺陷，免责条款依法不生效；网络投保场景，保险公司必须提供完整、可回溯的投保流程记录，证明已经通过显著标识、强制阅读、弹窗确认等方式履行提示说明义务，否则相关免责条款不对投保人产生效力。

迟延报案应对

超时报案并不等于保险公司必然拒赔。根据《保险法》第 21 条规定，只有因迟报导致事故性质、原因、损失程度无法查清时，保险人才可对无法查明部分拒赔；事故真相能够查清的，迟延报案不能成为拒赔理由。

未如实告知应对

“未如实告知” 不等于必然拒赔，只有足以影响保险公司承保决定、费率定价的重要事实，才构成合法解除事由。团队办案重点审查三项核心事实：保险公司是否进行过对应事项的明确询问；投保人是否存在故意隐瞒行为；被隐瞒病史与本次出险事故之间是否存在法律上的因果关系。善用两年不可抗辩条款维护投保人权益。

二审 / 再审救济

对于一审败诉、理赔结果失衡的案件，通过批判性阅卷、多维度筛查案件突破口，代理当事人提起二审上诉、再审申请以及检察监督程序，团队在福建及华中多地高院、中院拥有大量二审翻盘胜诉判例。

五、对接前准备材料

为高效评估案件可行性，建议咨询前备妥以下核心材料：

保单原件：包含免责条款页的完整电子保单或纸质保单复印件；

拒赔通知书：保险公司出具的书面拒赔、结案、减赔决定文件；

沟通记录：与保险代理人、理赔人员的微信聊天记录、通话录音、邮件往来；

病历 / 事故材料：诊断证明、住院记录、医疗费票据、事故认定书、伤残鉴定报告、事故现场照片等证据。

六、执业机构

福建泽良律师事务所（陈海云律师?福州办案团队）